姑息性全胃切除的可行性问题
中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 专题笔谈-晚期消化系肿瘤的治疗
作者:詹文华
单位:中山医科大学附属第一医院广州,510080
1894年,曾施行过2例胃次全切除的Langenbuch预言,完全切除胃在技术上是不可能的 。事隔3年,Schlatter在苏黎世成功地为胃癌病人施行了第1例全胃切除。20世纪中叶之前 ,全胃切除的手术死亡率很高,该手术仅应用于极少数的特殊病例,直至1943年,全球文献 仅有303例全胃切除报告,手术死亡率高达40%。此后,由于技术的改进,全胃切除手术死亡 率有较大的下降,生存率有所提高,全胃切除的例数才有明显的增加。50年代,有不少作者 认为,全胃切除应该是胃癌首选手术。但与胃次全切除比较,全胃切除并发症发生率和手术 死亡率的增高与生存率的提高并不相称,随着经验的积累,认识的加深,胃癌的手术才日趋 合理。虽然胃切除的范围、淋巴结廓清和邻近器官切除的必要性尚有争议,全胃切除和胃 次全切除的适应证有了基本共识。但是,长期以来人们对姑息性全胃切除基本上持否定态 度,不少作者认为,既然肿瘤不能根治,全胃切除就不可能使病人寿命延长,因此,姑息性 的全胃切除是没有价值的,应该摒弃。但是,随着外科技术的发展,这一观念已经受到了挑 战,理由如下。
1 胃近端癌占所有胃癌的比率上升,全胃切除的需求升高
胃近端癌与胃远端癌的姑息性手术的可行性和选择性有较大的差别。对于不能根治的远侧 部胃癌,胃近端往往有健康的胃组织,允许做简单的胃空肠吻合或姑息性的远端胃次全切除 ,达到缓解梗阻和出血等症状姑息治疗的目的。而位于近侧部不可能做根治性切除的晚期 胃癌,姑息性胃部分切除或胃空肠吻合又不可行,只有全胃切除才能切除胃原发癌肿,在这 种情况下,外科医生往往不太愿意把全胃切除作为姑息手术来施行。
最近的研究显示,胃上部癌的比率呈上升趋势。密西根大学医学中心报告,贲门癌由1964 ~1968年占所有胃癌的33%上升到1976~1980年的60%[1]。Duke大学报告,1953~1 95 9年20%的胃癌发生在胃近端,1980~1983年此比例上升至40%[2]。Cady等报告,19 45年资料,近端胃癌占20%,而1989年占34%[3]。对于胃上部癌,全胃切除不 能作为姑息手术的观点发生改变的原因有下列几点:(1)由于胃近端癌占所有胃癌的比率呈 上升趋势,许多外科医生自觉或不自觉地施行了一些姑息性全胃切除,后来发现,姑息性 全胃切除的效果并非像人们想象的那样差。(2)事实上,胃癌特别是胃近端癌病人首次就 诊时,大部分病人已处于不能根治的状态,这也就是胃癌根治术的5年生存率难以超过50%的 根本原因。相当一部分病人,临床上判断为根治性切除,实际上是姑息性切除。(3)对于胃 上部及贲门部癌,治疗效果不应过分强调长期生存,而姑息治疗往往是治疗的现实目的,手 术是实现这一目的的有效手段,切除提供最佳的姑息效果。Wilson报告行姑息切除的食管癌 和 贲门癌病例中,90%可获得正常吞咽[4]。Ellis等报告,切除的手术死亡率低至1. 3%,症状缓解率为82.7%,因此,切除术应当推崇。
2 全胃切除的手术死亡率和并发症发生率明显下降
衡量一个手术是否成功的标准是安全和有效。过去认为姑息性的全胃切除并不可行,很大 程度上是由于全胃切除的手术死亡率和并发症发生率高,代价太高。由于现代手术设备、技 术的改进 ,麻醉和监护的完善,围手术期营养的有效支持,全胃切除已经成为安全的手术,手术死亡 率普遍下降至5%以下,有的医院数百例全胃切除无一例死亡。又由于吻合技术特别是吻合器 的广泛使用,吻合口瘘等并发症发生率也明显下降。挪威胃癌研究组报告503例胃癌接受姑 息手术,64例行全胃切除,手术死亡率为12%,而姑息性的胃次全切除手术死亡率为18%。全 胃切除术后的中位生存期是9个月,姑息性胃次全切除则为5.5个月。全胃切除后1年生存率 为43%,2年生存率为17%。而相应数字在胃次全切除组分别为28%和15%。他们认为,全胃切 除是有效的姑息手术[5]。综合文献的报告,全胃切除的手术死亡率在3%~18%之间 (表1)。
表1 全胃切除的发病率和手术死亡率
作者 |
年 |
n |
并发症发生率(%) |
手术死亡率(%) |
Meijer |
1983 |
14 |
- |
14.0 |
Boddie |
1983 |
45 |
- |
17.8 |
Butler |
1989 |
|
48.0 |
3.7 |
Monson |
1991 |
53 |
- |
8.0 |
Bittner |
1996 |
27 |
21.2 |
3.7 |
Saidi |
1999 |
70 |
7.0 |
10.0 |
1983年Texas大学报告了1941~1981年共1887例胃癌诊治情况,其中151例做了根治性 全胃切除(CR组),45例做了姑息性全胃切除(PR组)占17.8%,同期有21例仅做剖腹探查或短 路手术(E组)。3组病人的年龄、种族、并存内科病、症状具有可比性。3组的手术并发症见 表2。
表2 姑息全胃切除与其它手术的并发症发生率(%)
术后并发症状 |
CR |
PR |
E |
肺不张 |
26.4 |
26.6 |
4.8 |
肺炎 |
21.2 |
37.7 |
9.5 |
临床瘘 |
14.6 |
20.0 |
4.8 |
放射瘘 |
11.8 |
16.7 |
0 |
腹腔脓肿 |
13.9 |
15.5 |
0 |
瘘管 |
10.6 |
8.9 |
4.8 |
切口感染 |
9.3 |
2.2 |
4.8 |
心律不整 |
4.6 |
6.6 |
0 |
心肌梗死 |
3.3 |
8.9 |
0 |
术后出血 |
1.3 |
4.4 |
0 |
肾衰 |
3.9 |
2.2 |
0 |
术后死亡 |
13.8 |
17.8 |
23.8 |
生存曲线分析,3组生存率差别有显著意义。其优劣程度为CR>PR>E。姑息全胃切除组2 例存活各为35个月和123个月。作者认为,姑息性全胃切除能提高病人的生存率,偶有长期 存活的病例。在一些全身情况仍较好,手术危险性不太高的病人,值得做姑息性全胃切除 。3个不同时期根治全胃切除、姑息全胃切除和短路手术的死亡率见表3[6]。
表3 不同时期不同术式手术死亡率的比较(%)
时间(年) |
CR |
PR |
E |
1941~1981 |
13.9 |
17.8 |
23.8 |
1941~1969 |
21.5 |
11.1 |
33.3 |
1970~1981 |
5.6 |
22.2 |
11.1 |
由于人类的平均寿命延长,胃癌病人的平均年龄也有提高。又由于近端胃癌比率升高, 因此,老年胃癌病人需做全胃切除者日益增多。在10~20年前,全胃切除病人占胃癌手术的 8%~10%之间。目前最少增加2~3倍。由于当时全胃切除手术死亡率和并发症发生率很高, 故许多医院将年龄超过70岁者列为全胃切除的禁忌证。有人报告年龄超过70岁和75岁病人的 全胃切除率分别超过20%和25%,但Habu等报告年老的全胃切除手术死亡率只有8.6%,德国B ittner比较163例年龄超过70岁和217例小 于70岁全胃切除,前者手术死亡率为3%,后者为0.46%,前者并发症发生率为33.7%,后者 为21.2% ,比较两年龄组死亡和并发症的影响因素为Hb、肺功能及慢性肾功能不全、糖尿病、心电图 异常。当这些因素不存时,两年龄组的手术死亡率和并发症发生率的显著差别就不复存在。 5年 的生存率为30%,两年龄组的差别没有显著意义。作者认为全胃切除和根治性的淋巴切除在 年老病人仍然是安全的手术[7]。
3 姑息性全胃切除能缓解晚期肿瘤病人的症状,提高病人的生活质量
对于近侧部胃癌、巨大胃癌及远侧向近侧侵犯的胃癌,姑息性部分胃切除和单纯的胃空肠 吻合等减轻症状的姑息性手术往往无法施行。为了减轻梗阻的症状,可采用更姑息的空肠造 口 肠内营养办法。但喂食性空肠造口的病人,生活质量十分低劣。近年,由于人们越来越重视 病人包括晚期肿瘤病人的生活质量,姑息性全胃切除问题备受关注。为了提高有限寿命病人 的生活质量,使他们活得其所,有人主张采用姑息性的全胃切除术,将严重影响病人生 活 质量的主要病灶切除,用食管与空肠吻合。ReMine称全胃切除是不满意姑息性手术[8 ],这种观点与Lawrence相同[9],但ReMing报告的病例仅6例,虽然他相信自己 的结论需要得到更大宗病例的证实。如果认真分析其报告的6例,结果并非完全不 满意。全部病例手术后存活,5例在术后1年内死亡,没有病例出现吞咽困难,所有病例能维 持营养直至死前短时间内。
阿姆斯特丹的Meijer报告26例行姑息性手术,14例行全胃切除,其他12例行胃次全切除。 但他没有报告手术的适应证。姑息性全胃切除术后的死亡率是14%,存活病例中,50%病人 症状获得良好的改善[10]。Monson 1980~1989年行全胃切除53例,出院49例中4 7例能作生活质量评估,其中生存质量良好28例(59%),尚可13例(28%),差6例(13%)。巨大 肿瘤做全胃切除者,58%有良好生存质量,而近端胃癌者为86%,皮革胃者为22%[11] 。
伊朗德黑兰的Saidi等1988~1996年对70例不可根治的晚期上中部胃癌行姑息性的全胃切 除。浆膜侵出、孤立性腹膜种植、区域性淋巴结转移及中度以下的腹水均不作为排除标准。 63例出院病人失访5例。出院后58例均能进流质或半流质食物,病人无烧灼感,无一例 胸腹严重疼痛持续超过2~4d,无倾倒综合征和返流性食管炎及持续性或复发性的腹部绞痛 、腹 泻、反复呕吐等。6例主诉有颈部食物梗阻,临床和钡餐显示吻合口狭窄,其中仅4例需行1 ~2次的扩张。58例体重能维持出院时体重的±2~4kg之内[12]。胃空肠吻合是 另一姑息手术。但多数研究显示,与切除比较,姑息减轻症状不明显,且减轻症状时间短, 而术后并 发症发生率和致病率并没有下降。认为全胃切除可行时,即使有肉眼肿瘤残留,也可施行。
4 姑息性全胃切除能提高生存率
最近有人认为姑息性全胃切除可以延长病人的生存期,饮食营养状况可以得到明显的改善 。Boddie等认为全胃切除作为姑息性手术是可取的。在他报告的45例中,包括了全胃切除和 食管胃切除病人,也包括一些开胸病人,虽然全胃切除 的病死率(18%)略高于胃次全切除病人(14%),仅22%全胃切除病人取得良好的姑息效果,留 院存活病人的中位生存期为10.5个月。作者极力推崇全胃切除作为姑息性手术[6] 。 阿姆斯特丹的Monson 1980~1989年全胃切除53例(11%),全胃切除后出院病例中,8例(16%) 仍生存者中位生存期55个月(16~97个月),另41例(84%)死于肿瘤者中位生存期为19个月,1 3例(24%)生存超过2年。出院病人的生存期为2~96个月。实际生存率的比较显示,全胃切除 的指征对病人结果无影响,但浆膜侵犯情况则对生存率有影响。S3病例的生存率也明显低 于S1和S 2病人。Butler报告27例全胃切除,中位生存期15个月(2~110个月),未纠正的绝对1、2 年生存率分别为62%和38%。将Ⅰ、Ⅱ期4例资料除外,中位生存期为12个月(2~43个月),1 、2年生存率为 55%和27%。
总之,随着全胃切除应用机会的增大,手术死亡率和并发症发生率的下降,病人术后 生存质量 日益受到重视,姑息性全胃切除的可行性已经受到许多作者的认同。当然,对于预期寿命不 长的晚期病人,例如病人有大量的腹水、腹腔广泛转移者,姑息性全胃切除不可能获得良好 的效果,这些病人不应施行姑息性全胃切除。
参考文献
1,Kalish RJ,Clancy PE,Orringger MB,et al.Clinical epidemiologic and morp hologic comparison between adenocarcinomas arising in Barrett's esophageal mucos a and in the gastric cardia.Gast,1984;86(3):461
2,Meyers WC,Damiano RJ,Rotolo FS,et al.Adenocarcinoma of the stomach cha nging patterns over the last 4 decades.Ann Surg,1987;205(1):1
3,Cady B,Rossi RL,Silverman ML,et al.Gastric adenocarcinoma:a disease in transition.Arch Surg,1989;124(3):303
4,Wilson NV,Geall A,Kittermaster R,et al.Thoracoabdominal total gastrect omy in the management of adenocarcinoma of the cardia:is it worth it?Ann R Coll Surg Engl,1990;27(5):329
5,Haugstvedt T,Viste A,Eide GE,et al.The survival benefit of resection i n patients with advanced stomach cancer.The Norwegian multicenter experience:Nor wegian Stomach Cancer Trial.World J Surg,1989;13(5):617
6,Boddie AW,McMurtrey MJ,Giacco GG,et al.Palliative total gastrectomy an d esophagogastrectomy:a reevaluation.Cancer,1983;51(4):1195
7,Bittner R,Butters M,Ulrich M,et al.Total gastrectomy:updated operative mortality and long-term survival with particular reference to patients older th an 70 years of age.Ann Surg,1996;224(1):37
8,ReMine WH.Palliative operations for incurable gastric cancer.World J S urg,1979;3:721
9,Lawrence W Jr,McNeer G.The effectiveness of surgery for palliations of incurable gastric cancer.Cancer,1958;11:28
10,Meijer S,De Bakker OJGB,Hoitsma HFW.Palliative resection in gastric c ancer.J Surg Oncol,1983;23(2):77
11,Monson JR,Donohue JH,Mcllrath DC,et al.Total gastrectomy for advanced cancer:a worthwhile palliative procedure.Cancer,1991;68(9):1863
12,Saidi F,Keshoofy M,Abbassi DA,et al.A new approach to the palliation of advanced proximal gastric cancer.J Am Coll Surg,1999;189(3):259
(2000-06-08收稿)