全胃切除食管粘膜与空肠乳头状吻合术58例报告
临床外科杂志 1999年第4期第7卷 论著
作者：王献增 张晓军 程林江 王太增 李金顺 秦国祥
单位：456550 河南省林州市人民医院胸外科(王献增、张晓军、程林江、王太增);本院放射科(李金顺);本院胃镜室(秦国祥)
关键词：胃癌；全胃切除术；吻合术
【摘要】 目的 减少全胃切除术后食管空肠吻合口并发症,提高生存质量。方法 常规全胃切除并行淋巴结廓清术,食管粘膜延长3～4 cm,与空肠吻合,包埋后食管粘膜自身折叠形成乳头状置入肠腔内,起瓣膜作用。结果 接受治疗的患者58例,恢复顺利,无返流性食管炎、贫血表现,餐中、餐后无不适。结论 食管粘膜与空肠乳头状吻合术,可有效地防止全胃切除术后并发症。
58 cases of gastrectomy with esophagojejunostomy and esophageal mucosa papilliformvalve formation
WANG Xianzeng,ZHANG Xiaojun,CHENG Linjiang,et al.
Department of Thoraic Surgery,Linzhou Peoples Hospital in Henan Province,Linzhou 456550
【Abstract】 Objective To decrease complication of anastomotic stoma in patients by gastrectomy with esophagojejunostomy.Method 58 cases were made by gastrectomy with esophagojejunostomy and esophageal mucosa papilliform valve formation.Result There were no reflux esophagitis and anemia in patients which accepted treatment.They were normal during meal and postprand and recovered well.Conclusion It was effect to prevent the complication of the total gastrectomy with esophagojejunostomy and esophageal mucosea papilliform valve formation.
【Key words】 Gastric cancer Total gastrectomy Anastomosis
1989年9月至1998年6月,我们在食管胃粘膜吻合置入胃腔术的基础上,对58例全胃切除病例,采用食管粘膜与空肠乳头状吻合术进行消化道重建,效果满意,现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组58例中,男36例,女22例。年龄32～68岁,平均52岁。其中胃体癌26例,贲门癌18例,皮革胃5例,胃大部分切除术后残胃癌5例,食管下段胃体双源癌2例,食管中段癌并胃窦癌2例。术前均经胃气钡双重造影及胃镜检查确诊。左侧开胸切口42例,左胸腹联合切口16例。根治性全胃切除34例,扩大根治术(包括胰体尾和脾脏切除)10例,部分食管及全胃切除6例,姑息性全胃切除术8例。食管、空肠Roux-Y式吻合术12例,Lahey食管、空肠袢式吻合45例,空肠间置1例。弓上吻合6例,弓下吻合52例。
二、手术方法
1.常规行全胃切除并行淋巴结廓清术:切断十二指肠,关闭十二指肠残端后荷包包埋,暂不断食管,胃体标本侧残端妥善保护,以防污染,备吻合时牵引用。
2.吻合方法:①吻合口后壁肌层固定。食管空肠吻合术在距Treitz韧带40 cm处将空肠袢状提起,Roux-Y吻合及间置空肠术则将其断端拉入胸腔,与食管靠拢。牵拉食管以显示食管后壁,于食管后壁肌层最高点与空肠后壁浆肌层固定3～5针,勿穿透粘膜,缝食管时斜形进针,缝肠壁时酌情荷包缝合1～2针,以减少每针之间空隙;②断食管肌层。于固定线下方0.5～0.8 cm处环形剪断食管肌层,然后将肌层向下剥离,使食管粘膜延长3～4 cm。袢式吻合时切开肠壁,口径与食管粘膜口径对等;③食管粘膜与空肠吻合。先于食管粘膜与空肠两侧角各缝一针作牵引,然后1号丝线作等针距吻合,针距与边距均为0.3～0.5 cm,后壁打结于腔内,前壁打结于腔外。吻合完毕作充气试验,如有泡沫或肠液漏出,则找到漏口斜形缝补打结;④吻合口前壁肌层包埋。将食管前壁肌层与空肠前壁浆肌层间断包埋缝合,使吻合口区食管粘膜折叠后置入空肠腔内2～3 cm。
3.代胃贮袋形成(空肠与空肠吻合):袢式吻合时常规行Brours吻合,吻合口要足够大,一般8～12 cm。Roux-Y式吻合时空肠断端斜形切除,以扩大肠腔口径,然后作端侧斜形吻合或侧侧吻合,以增加食物容量。
结 果
全部病例术后恢复顺利,无住院死亡病例。21例于术后1个月后不同时期回院复查,行胃镜检查,食管内无胆汁返流,粘膜无炎症表现,镜头进入粘膜吻合区前见一环状收缩区,继续下行,见吻合区粘膜瓣呈扁平闭合状,吹气后该粘膜瓣开放突入肠腔,镜头通过吻合口顺利,起到了人工贲门瓣作用,顺向性好。术后1～3个月行上消化道X线钡餐检查,观察人工贲门瓣功能,见钡剂通过吻合区前,稍作停留,即顺利通过粘膜瓣区,取头低足高位,钡剂不能返流入食管,显示良好的抗返流屏障。
讨 论
与以往全胃切除术常规吻合法相比,本法具有以下优点。
一、食管粘膜与空肠吻合,切缘对合好。本术式全部吻合过程均在直视下将食管粘膜与空肠全层整齐对合,吻合确切。吻合区组织层次少,无粘膜回缩及粘膜缺损现象。浆肌层包埋后,吻合口飘浮状置入肠腔内呈低张密闭状态,血供良好,愈合周期缩短,可使吻合口早期愈合。而传统的全层术式,吻合区肌层较厚,柔软度不一致,显露受限,缝合时常因食管粘膜回缩,造成食管粘膜漏缝,或因食管肌层嵌顿于吻合口,造成局部粘膜缺损,因消化液浸渍引起穿孔,致吻合口瘘。
二、该方法包埋容易、确切。因食管粘膜柔软,塑形好,包埋时食管粘膜返折使吻合口极易进入肠腔。传统吻合方法因组织层次多,包埋困难,常因勉强的包埋形成包块状。此外因肠腔细小,袢式吻合则须使输入端及输出端空肠呈U字形包埋于食管两侧,使吻合口正对肠壁,食物通过吻合口时则受到顶撞,引起吞咽不适。食管空肠对端吻合则因肠腔细小,常不能套入空肠腔内,即使套入成功,近期内因其弹性收缩,极易引起局部血供不良,充血水肿,从而增加瘘及狭窄的机会。
三、抗返流机制好。传统的袢式空肠代胃+Brouns吻合,返流性食管炎高达31%［2］,而本组均未见发生。食管空肠吻合后,食管粘膜自身折叠呈乳头状置入空肠腔内,形成一在剖面观看类似贲门叶片瓣的结构,具有明显的抗返流作用。另外在吻合口区上方因肌层包埋形成一瘢痕收缩环,亦即高压环带区,可避免粘膜瓣反转,进一步防止胃内容物返流,起到了单向活瓣作用。术后X线钡餐透视见吞钡时钡剂在环带区稍作停顿,瞬间即通过吻合口。
四、因属粘膜吻合,不会引起吻合口狭窄。
五、容量贮袋增大。对袢式吻合者,作Brouns吻合,吻合口约10 cm左右,对Roux-Y吻合者,利用近端空肠斜形或纵形劈开肠壁,然后行端侧斜形吻合,使肠腔容积扩大,增加了进食量,解决了无胃综合征。
综上所述,我们认为,经以上吻合方法改进,应用于全胃切除术,在弥补传统全胃切除术消化道重建方面,有其独特优点,效果良好,有临床应用价值。
参考文献
1 王献增,郝宏章,张晓军,等.食管胃粘膜吻合置入胃腔术(附389例报告).中国胸心血管外科临床杂志,1996,3(2)∶82.
2 王家仓,郭建生,王殿昌,等.全胃切除后消化道重建方式的分析(附220例报告).中国肿瘤临床,1995,22∶730.
收稿日期:1998-11-25
用户登录 
新用户注册