胃肠道类癌的诊断及外科治疗

临床外科杂志 1999年第1期第7卷 综述与讲座

作者：肖毅　肖乾虎

单位：100730　北京协和医院外科(肖毅);华西医科大学附属第一医院外科(肖乾虎)

　　类癌这一名词诞生于本世纪初,1907年Oberndorfer用“karzinoid”来描述一组生长缓慢、低度恶性的肿瘤,随后发现这类肿瘤来源于消化道具有嗜银特性的Lieberkuhn肠腺。1953年Lembeck发现这类肿瘤细胞可以分泌5-羟色胺,1969年Pearse发现该类细胞具有摄取胺前体和脱羧基的作用,随后,由于免疫组织化学技术的发展及应用,人们发现类癌细胞可以产生许多肽类和胺类的激素物质,因此,人们对类癌的命名和归类提出了质疑。

　　在1980年世界卫生组织的分类中,人们将许多神经内分泌系统的肿瘤统称为“类癌”,但其中不包括胰岛细胞瘤、甲状腺髓样癌、小细胞肺癌等肿瘤。由于神经内分泌肿瘤的种类繁多,这一分类方法显得不切实际。Kloppel等人建议用“神经内分泌肿瘤”来替代“类癌”这一名词,并在其分类中应遵循以下原则:①肿瘤的原发部位;②肿瘤的生长行为(良性、低度恶性、恶性等),其中大部分肿瘤的大小与疾病的预后有明确的关系;③肿瘤细胞是否参与激素的产生,有的肿瘤产生大量激素而表现出临床症状,即所谓的功能性,有的临床上少有激素相关症状,而称之为非功能性。

　　85%的类癌肿瘤发生于消化道,10%在肺部,胃肠道类癌占胃肠道恶性肿瘤的2%。肠道的嗜银细胞是消化道最常见的内分泌细胞,主要分布于除食管以外的所有胃肠道,在小肠主要集中于十二指肠、回肠远段和阑尾,在大肠则呈弥散性分布。Williams根据胚胎发生学和血液供应将类癌分为前肠、中肠和后肠来源的类癌。前肠(呼吸道、胃、十二指肠、空肠)类癌细胞产生多种激素,因其量不多,所以临床上少有症状出现;中肠(回肠、阑尾、升结肠)类癌细胞主要分泌5-羟色胺等,其分泌量超过了肝脏的降解能力,尤其在有肝转移的时候,常常出现类癌综合征的症状;后肠(降结肠和直肠)的类癌细胞可分泌多种的肽类物质,如生长抑素、脑啡肽、P物质等,少有类癌综合征的表现。

　　类癌综合征

　　1954年Waldenstrom等对类癌综合征进行了描述,腹泻、皮肤潮红、哮喘、紫绀、右侧的心脏瓣膜性疾病等是其主要表现。类癌综合征的出现与5-羟色胺的水平无因果关系,是由多种生物活性物质综合引起的,由于肝脏对这类物质的降解,使得类癌细胞所产生的激素物质的活性作用低于临床症状出现的阈值,因此,仅有1%～6%的患者可能表现有类癌综合征,而且往往已发生肝转移。其中皮肤潮红是最常见的表现,其次为腹泻、腹痛和右侧的心脏瓣膜性疾病等,腹痛常常出现在其他症状之前。

　　分类及特点

　　一、胃类癌　占胃肿瘤的0.3%及胃肠道类癌的3%,肿瘤主要位于胃底和胃体部的粘膜或粘膜下,常呈多中心性。许多病人可以表现为上腹痛、呕吐、胃肠道出血等,类癌综合征少见。根据是否合并其他疾病分为三种:①合并有高胃泌素血症和萎缩性胃炎,也可伴有贫血;②合并有卓-艾综合征,同时并发Ⅰ型多发性内分泌肿瘤(MEN-I);③肿瘤为单发。

　　大多数胃类癌＜1 cm,分化好,呈嗜银性,分泌组织胺,常局限于粘膜和粘膜下,良性行为,少有远处转移。临床上常表现有严重的胃酸缺乏、萎缩性胃炎、高胃泌素血症、隐匿性贫血等。合并卓-艾综合征和MEN-I的患者可有淋巴结转移,转移率为8.6%。

　　单发性类癌有恶性生长行为,散发于胃粘膜且大于2 cm,或者侵及血管或胃壁深层的肿瘤,虽然分化好,也常有淋巴结和肝转移,且肝转移占半数。临床上可有类癌综合征表现。

　　分化差的胃类癌,常有广泛的局部浸润,不论肿瘤大小如何,大多数有广泛的远处转移,预后不佳,患者的生存期不足一年。

　　二、十二指肠类癌　少见,占胃肠道神经内分泌肿瘤的2%以下。

　　1.产生胃泌素肿瘤,占十二指肠神经内分泌肿瘤的60%,常位于十二指肠的第一、二部,一般＜1 cm。约1/3的病例合并卓-艾综合征和MEN-I,常有临床表现,大多数有淋巴结转移,且区域淋巴结的转移灶常大于原发病灶,少有肝转移,除非晚期。生长缓慢,恶性程度低,预后很好,10年存活率可达85%。非功能性的肿瘤位于球部,为良性表现。

　　2.产生生长抑素肿瘤。此类占十二指肠神经内分泌肿瘤的15%～20%,发生在乏特氏壶腹部,病灶往往较大,常侵及肌层和区域淋巴结,呈低度恶性表现。虽然生长抑素染色呈强阳性,但临床上却表现为非功能性。病人可有梗阻性黄疸、胰腺炎、出血等。根据肿瘤的大小、患者的年龄等因素,可以选择局部切除或胰十二指肠切除术。

　　3.神经节细胞副神经节瘤。此类肿瘤少见,常合并有神经纤维瘤病,发生于壶腹及其周围,虽然病灶常＞2 cm,但却为良性表现,预后好。

　　4.产生5-羟色胺肿瘤。此类肿瘤产生5-羟色胺、降钙素、PP物质等,发生在壶腹区以外的肿瘤分化程度好,表现为良性,多为非功能性。一些发生在壶腹区域的肿瘤则表现为低度恶性。肿瘤一般不超过2 cm,可局部切除,对于大的肿瘤可以考虑胰十二指肠切除术。

　　5.低分化肿瘤。罕见,发生在壶腹部,引起梗阻性黄疸,为高度恶性肿瘤。

　　三、空回肠类癌　占胃肠道类癌的20%～30%,占小肠恶性肿瘤的一半,产生5-羟色胺、P物质等。多数发生在远段回肠,肿瘤在1 cm以上时,可以侵犯肠系膜,使系膜皱缩、肠管成角,出现肠梗阻。肿瘤常在1～2 cm之间,肿瘤2 cm时即表现为恶性,40%的病人为多发,约20%的患者有类癌综合征表现,常提示肿瘤已发生肝转移。肿瘤的大小与转移发生率成正比,肿瘤＞2 cm时,转移发生率达85%。

　　四、阑尾类癌　80%～90%的阑尾肿瘤为类癌,占胃肠道类癌的一半,大多数为嗜银性,产生5-羟色胺、P物质等,亦有少数为非嗜银性。多数发生在阑尾的尖端,70%～90%的肿瘤＜1 cm,4%～25%为1～2 cm,2 cm 以上者少见。类癌综合征少见。肿瘤的大小以及是否侵犯阑尾系膜与预后有关,转移常发生在2 cm以上的肿瘤,但发生率为1.4%～8.8%。手术后五年存活率可达90%～100%。

　　五、结直肠类癌　右半结肠为好发部位,患者常有腹痛、体重下降。结肠类癌局部转移发生少,而远处转移率相对较高。

　　大多数直肠类癌很小,有50%患者可出现便血、排便困难、肛门疼痛、瘙痒等症状,即使有肝转移,直肠类癌也少有类癌综合征表现。但在北京协和医院的19例直肠类癌中有3例出现类癌综合征,均为晚期病例。良性行为的类癌常被完整的直肠粘膜所覆盖,少有出血,当肿瘤表现为恶性时,往往因粘膜溃疡而出血,因此,便血常常预示肿瘤的恶性倾向。

　　1.嗜银性肿瘤。产生5-羟色胺等,好发于结肠,尤其是盲肠,直肠少见。结肠肿瘤常较大,大于2 cm的肿瘤常有淋巴结及远处转移,当表现有类癌综合征时常常提示有转移发生。

　　2.非嗜银性肿瘤。分化好,表现为质硬、活动的粘膜下单个小结节,直肠类癌多属此类。免疫组化检查时,对胰高血糖素、PYY、PP等多种物质染色阳性。肿瘤大小、是否侵及肌层是判断预后的指标,转移常发生在2 cm以上的肿瘤,2 cm以内的肿瘤转移发生率明显降低,1 cm以内者几乎无转移。

　　3.低分化肿瘤。瘤体大,生长快,分布类似于大肠腺癌。没有激素相关症状,预后极差,平均生存期仅5个月。

　　诊断方法

　　由于胃肠道类癌常无特异性表现,许多病例是在体检、手术等情况下意外发现。常用于确诊的方法有:①内窥镜检查;②X线钡餐检查尤其气钡双重造影有利于鉴别诊断;③B超、CT对于2 cm以上的肿瘤,确诊率可达80%;④血清5-羟色胺等多种胃肠道激素水平的测定;⑤尿5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)测定;⑥直肠指检,早期发现直肠类癌的有效方法;⑦^99mTC和¹³¹I核素扫描;⑧生长抑素受体闪烁显像法是近年来广泛应用于神经内分泌肿瘤诊断的新方法,可以用于肿瘤的定位,并指导临床治疗,尤其在判断肿瘤的可切除性、侵犯范围等方面优于传统的B超、CT等检查。

　　治疗方法

　　目前胃肠道类癌的治疗中,肝动脉栓塞、生长抑素类药物、干扰素、化疗等方法,由于其临床效果还没有得到充分的肯定,因此,还不能将它们作为类癌的临床一线治疗方法。所以,手术仍是首选,尤其是无转移者,同时辅以综合治疗。

　　对于合并有慢性萎缩性胃炎的胃类癌,1 cm以下、没有转移者,可行局部切除或用内窥镜烧灼。1～2 cm的肿瘤宜手术切除。2 cm以上的肿瘤转移发生率为51%,手术原则同胃癌,同时清扫区域淋巴结。合并高胃泌素血症的胃类癌,常为多发,幽门切除术虽可减少胃酸的分泌,使肿瘤缩小,但需长期胃镜随诊,且临床疗效有待于进一步证实。合并卓-艾综合征的病例可有淋巴结转移,但少有肝转移,1 cm以下的肿瘤可用内窥镜切除,1 cm以上者宜采用外科手术治疗。

　　十二指肠类癌应根据肿瘤类别和患者的具体情况选择部分切除或胰十二指肠切除术。

　　对于小肠类癌应该行连同区域淋巴结在内的扩大切除术,术中同时仔细检查其余肠管,因有20%～40%病例为多中心性,且有8%～29%的病例合并有腺癌。

　　阑尾类癌的手术疗效好,小于1 cm的肿瘤行单纯阑尾切除术足矣,大于2 cm时应行右半结肠切除、回盲部切除,对于1～2 cm之间的肿瘤,应根据具体情况综合考虑,年轻患者可选择积极的手术方式,老年患者则选择保守的阑尾切除术即可。

　　对于结肠类癌,当肿瘤＜2 cm时,可行局部切除,根据术中情况必要时也可行相应的结肠和区域淋巴结切除术;当肿瘤＞2 cm时,手术原则与腺癌相同。

　　1 cm以下的直肠类癌可予局部内窥镜切除;1～2 cm的肿瘤可采用外科手术局部切除,北京协和医院认为行经骶尾部经肛门括约肌的切除术(Mason手术)可获得良好的效果,如已侵犯肌层,可行标准的直肠切除术;2 cm以上者可按直肠癌处理。

　　已发生肝转移的类癌,如有可能,首先切除原发病灶和肝转移病灶,如有肿瘤残余,可进行综合治疗,如肝动脉栓塞治疗、生长抑素治疗等。

　　对于无法手术或者类癌综合征的病例,应用生长抑素类药物治疗可以降低类癌细胞生成各种激素类物质,缓解症状,而且副作用小。对于腹泻的患者,可采用生长抑素类药物奥曲肽等,如果效果不佳,可改用易蒙停。对合并有高胃泌素血症的患者,洛赛克等离子泵阻滞剂可以有效地抑制胃酸的分泌,明显地缓解症状。对于生长抑素受体阴性的病例,可采用化疗。

　　类癌对化疗不敏感,常采用肝动脉灌注联合化疗,以及化学药物栓塞治疗,即使如此,类癌的化疗疗效仍不很明确。

　　干扰素等治疗方法的远期效果有待于进一步的临床验证。

收稿日期:1998-10-06