三翼钳在胃肠道重建吻合手术中的应用(附40例报告)

中国普外基础与临床杂志 2000年第1期第7卷 临床经验交流

作者：杨翔　贺强

单位：首都医科大学附属北京红十字朝阳医院普外科　北京　100020

　　关键词： 三翼钳；胃肠道重建

　　摘　要：目的　推荐在胃底贲门癌和直肠上段癌切除的病例，如果无条件使用胃肠吻合器，在胃肠道重建吻合时应用三翼钳。方法　我科自1990年7月至1998年11月在胃底贲门癌和直肠上段癌切除术中，应用三翼钳进行胃肠道重建吻合共40例。其中全胃切除12例，近侧胃切除7例，直肠上段及部分乙状结肠切除21例。重建术式有：食管空肠Roux-Y吻合5例，食管空肠袢式吻合2例，食管十二指肠吻合3例，横结肠间置代胃2例，食管胃吻合7例，乙状结肠、直肠盆内吻合21例。结果　全部手术除1例术后死于呼吸衰竭外均恢复顺利出院，无1例发生吻合口瘘。术后病理证实仅1例远侧直肠端可见癌细胞浸润，其它均证实两断端已切干净。随访半年内发生吻合口狭窄4例。结论　对胃底贲门癌或直肠上段癌切除的病例应用三翼钳技术有如下优点：①食管或直肠切除长度符合肿瘤切除标准；②吻合时两端对合整齐，且无张力；③吻合端不出血，视野清晰；④吻合操作时从容稳定；⑤全层吻合确实，可靠；⑥结肠吻合时可避免粪便污染。

　　分类号：R608；R615　文献标识码：B

　　文章编号：1007-9424(2000)01-0052-02

APPLICATION OF THE THREE PTERGOID FORCEPS ON RECONSTRUCTION OF GASTROENTERIC DUCT (A REPORT OF 40 CASES)▲

　　三翼钳是用于门体分流手术中的一种特殊外科器械。在腹部大血管的吻合操作中，它可以使需要吻合的血管两端紧密对合，同时可以阻断血管，使大血管吻合简单易行，稳妥确实，有极高的临床使用价值。我院普外科自1990年以来将此项技术引入胃肠道重建吻合手术中，取得良好效果，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　我院普外科自1990年7月至1998年11月在胃肠道手术中应用三翼钳进行胃肠道重建吻合共40例，男23例，女17例，年龄26～78岁，平均年龄60.73岁。全部病例均经手术及病理学证实为消化道恶性肿瘤，其中贲门癌8例，胃底癌4例，胃体癌6例，胃窦癌1例，直肠上段癌21例。行全胃切除12例(30.0%)，近侧胃切除7例(17.5%)，直肠上段及部分乙状结肠切除21例(52.5%)。胃肠道重建吻合时均采用三翼钳，其重建术式有： 食管空肠Roux-Y吻合5例，食管空肠袢式吻合2例，食管十二指肠吻合3例，横结肠间置代胃2例，食管胃吻合7例，乙状结肠、直肠盆内吻合21例。

　　1.2　结果

　　全部手术除1例术后死于呼吸衰竭外，均恢复顺利出院。术后病理证实仅1例远侧直肠端可见癌细胞残留，其它病理均证实两断端已切干净。术后无1例发生吻合口瘘及腹腔感染。术后平均住院时间，上消化道为23天，下消化道为19.33天。术后随访时间第一位点为3个月，发生吻合口狭窄1例(上消化道良性狭窄)，第二时间位点为术后6个月，发生吻合口狭窄3例(包括上消化道良性狭窄2例，下消化道吻合口癌复发1例)。

　　2　讨论

　　三翼钳又称三翼无伤血管吻合钳，是国内孙衍庆^〔1〕教授于1965年专为门体静脉吻合研制并推广使用的。此种血管钳适用于大血管吻合，既能钳闭血管止血，也不损伤血管内膜，并且不易滑脱，便于吻合时固定和操作。该项技术最初应用于门体分流术中的门腔、脾肾、肠腔静脉吻合，临床效果甚佳。将该项技术引用到胃肠道重建吻合手术中有其一定的实用价值。

　　2.1　三翼钳在胃肠吻合术中的应用技巧

　　2.1.1三翼钳在食管与胃肠吻合中的应用　对于贲门癌或胃底贲门癌的病例，在经腹行全胃切除或近侧胃切除时，传统术式常顾虑到食管端切除过多不易吻合，反之则担心食管端有癌细胞残留，应用三翼钳可避免上述忧虑。将食管裂孔处脏层腹膜剪开，食管可延伸2～4 cm长，一般可满足切除标准，膈下所剩食管长度有2 cm即可应用三翼钳钳闭，因食管的阻断与钳闭同时完成，故近侧无需再用阻断钳。钳闭食管时务必先将食管吻合端两侧吊起，使钳闭的吻合端平整，食管粘膜略长于肌层(切断食管时肌层断离水平线应高于粘膜水平)。使用三翼钳将两吻合端对合靠拢，吻合后唇时采用“9针法”全层缝合，再由两侧角转至前唇缝合数针，即可拆去三翼钳，直视下将“胃管”引入远端，再完成全部吻合。最后将吻合口推入食管裂孔处，用脏层腹膜覆盖包埋。

　　2.1.2三翼钳在直肠上段癌切除、盆内吻合术中的应用　邻近腹膜反折处的直肠上段癌可经腹行直肠癌根治术，即直肠前切除术(Dixon手术)，手术时能保留下足够的直肠可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。此种手术缺点是直肠下端切除组织的范围有限，盆腔内吻合技术困难，术后有一定的并发症，如吻合口瘘、出血、狭窄和复发。导致吻合困难的因素有： ①狭小的小骨盆上口(男性为显)；②直肠骶曲近乎90度的成角；③肥胖患者臃肿的结肠系膜及脂肪垂遮盖视野；④为防止肠内容物泄漏在近侧结肠使用阻断钳，使本来就狭小的空间更加拥挤；⑤两肠端出血影响视野；⑥直肠端过深无法提起吻合。因此笔者认为，在切除肿瘤前应沿骶前间隙充分游离直肠后侧，断离直肠侧韧带，沿直肠前腹膜反折剪开，充分游离直肠前方，此时直肠可上提2～4 cm，足以达到切除标准。切除肿瘤后，应用三翼钳一侧翼将乙状结肠吻合端钳闭(游离端留2 cm)，无需使用阻断钳，再将三翼钳推入盆底，用另一侧翼钳闭直肠吻合端，使两吻合端对合。同法使用“9针法”行后唇吻合后，将直肠侧钳翼放松，将直肠前壁向上牵拉，靠近乙状结肠前壁，再重新夹紧三翼钳，方可顺利完成前唇吻合。将吻合口推向盆底，用腹膜反折处覆盖包埋。无需留置引流管。

　　2.2　三翼钳应用中的优点和不足

　　对位于膈顶和盆底两处的消化道重建吻合技术，是普外医生的两个难点，在无条件使用胃肠吻合器的病例中推广使用三翼钳技术可以得到异曲同工的效果。此种情况下应用三翼钳有如下优点： ①食管或直肠切除长度符合肿瘤切除标准；②吻合时两端对合整齐，且无张力；③吻合端不出血，视野清晰；④吻合时操作从容稳定；⑤全层吻合确实、可靠；⑥结肠吻合时可避免粪便污染。

　　由于三翼钳不是胃肠吻合术的专用器械，故在钳翼长度及使用角度上尚待进一步改进，使其更符合胃肠吻合的需要。

　　作者简介：杨　翔(1950年-)，男，副教授，消化外科主任，主研方向临床肝移植

　　参考文献：

　　［1］孙衍庆.介绍一种三翼钳无伤吻合钳〔J〕.中华外科杂志，1965；13(7)∶634

收稿日期：1999-06-04

修稿日期：1999-10-08