建立、健全胃肠道恶性肿瘤的随访制度

中国实用外科杂志 2000年第1期第20卷 本刊特稿

作者：郁宝铭

单位：上海第二医科大学附属瑞金医院外科 200025

　　郁宝铭教授　　胃肠道癌肿是我国恶性肿瘤中发病率最高的一种，狭义地说是指胃癌和肠癌，广义地说还包括食管癌。不论从那一个角度来看，它都是威胁我们生命和健康的头号恶性肿瘤。降低发病率和提高治愈率是我们当前努力的两大目标。从医学专业分工而言，提高治愈率无疑是外科医师责无旁贷的任务。至今为止，外科手术仍是治疗胃肠道恶性肿瘤的主要手段。但手术治疗的疗效却有限，手术范围由小至大，再由大缩小，几经周折，几代人历数十年努力，却收效不大。显然单凭手术难以出现奇迹，通过大量临床实践，人们认识到早期发现、早期诊断、早期治疗和加强综合治疗乃是提高疗效的两个重要环节，而手术后的复发、转移则是导致手术失败的主要原因。因此如何防止术后复发和早期发现复发以便采取合适的治疗方法，同样是不容忽视的二个重要问题。长期以来外科医师偏重于外科手术治疗，忽视综合治疗和术后随访，一旦发生复发，待作出诊断，外科医师也就无所作为了。事实证明，在行根治性切除的病人中，最后将有50%病人会出现局部、区域或远处的复发。显然，如能采取有效措施防止复发和及早发现复发、并采取有效的综合治疗将有可能挽救一部分病人，战胜癌症，从而使总的治疗率有所提高。为此，建立、健全必要的胃肠道恶性肿瘤的随访制度已是当前刻不容缓的一件要事。外科医师既然承担了为病人根除癌肿的任务，就应把术后的辅助治疗和随访工作一并承担下来，真正把根除癌肿、防止复发的工作坚持到底。

　　大量资料表明，胃肠道恶性肿瘤根治性切除后几乎所有复发都发生在5年内，而80%的复发则发生在术后2年内，故在术后的最初几年中随访的力度应该加强^［1］。当然，具体还需视原发肿瘤的组织学类型、恶性度、病理分期、生物学特性包括DNA倍体分析等因素，复发的机率是有差异的，但即使是早期非侵袭性病变，也都有发生同时性或异时性胃肠多原发癌的可能，因而决不能以为早期病变就无需随访、定期复查了。

　　显然，胃肠道癌肿视其原发肿瘤的不同部位，其复发的类型亦有所不同，因而随访方案也略有不同。在确定不同部位肿瘤的随访计划时还应考虑复发首先出现的部位和相继可能发生复发的部位，以便给予列入随访复查的内容，并采取相应的检查方法。应该承认，早期发现和诊断术后复发的难度就像早期发现和诊断胃肠道恶性肿瘤一样，如果没有健全的定期复查和随访制度作保证，那么欲想早期发现复发是非常困难的。据此，我们必须对定期随访复查的频率，亦即间歇时间，定期复查的项目、内容，以及这些项目所提供信息的意义有所了解，并作出规定。

　　综上所述，我们认为在手术后3～4周时作第一次随访，并确定术后辅助治疗方案，在前2年中应该每3个月复查1次。2年后可以每半年随访复查1次，满5年后改为每年1次。每次随访复查内容包括病史、查体、常规实验室检查、血清肿瘤标志物测定和肝脏B型超声扫描，这些检查既属于无伤害性检查，而且经济上花费不大，因此整个随访复查价格效应是令人能接受的。查体中需特别注意腹部、锁骨上和腹股沟有无淋巴结肿大以及直肠指检了解直肠和盆腔情况，常规实验室检查则包括血常规、粪便隐血试验和肝肾功能测定。术后1年时应作1次内镜检查，胃癌病人作纤维胃镜检查，肠癌病人则作纤维结肠镜检查，检查的目的对胃癌病人是了解有无局部复查，对肠癌病人则主要是了解有无同时性或异时性多原发癌及癌前病变，以便及早发现及时处理。第一次内镜检查如无异常，则可以隔2年再作检查。至于其它特殊检查如胸片、CT扫描等则完全需视血清肿瘤标志物测定和肝脏B超扫描结果而定。在血清肿瘤标志物测定中，胃癌可测定CA72-4，肠癌可联合检测CEA和CA19-9。对它们值的升高，如略高于正常值则应重复测定，如升高显著，则应进一步追究引起升高的原因，是否有复发病变存在，一般而言，这些值的动态变化意义远比一次绝对值的上升更有价值。联合检测的敏感性可明显提高，其特异性亦较高，较单一肿瘤标志物测定更有意义^［2］。但即使如此，值得注意的是血清肿瘤标志物的测定对局部复发的敏感性常不及远处器官转移，对局部复发的监测决不能完全依赖血清肿瘤标志物，一方面尚需要探索、寻找更有效的指标。特别在分子生物学飞跃发展的年代，未来有可能通过基因检测更早获得复发的信息，另一方面在现阶段外科医师尚需加强临床检查手段和对复发的警觉性以提高对复发的早期发现和检出。例如盆腔复发通过直肠指检多数是能发现的，但此时也许在内镜中却还看不到粘膜的变化。因为传统人们所谓的吻合口复发，除非初次手术时切缘阳性、有癌肿残留，否则是罕见的，绝大多数系初次手术时的吻合口种植或盆腔复发后由外向肠腔内生长浸润^［3］。许多时候，当病人就诊时外科医师并不按常规都对病人作直肠指检。有的以为扪到的也许是局部的疤痕反应，而实际上却是局部复发的早期。这里面的鉴别恐怕很大程度上与外科医师的经验和警觉性有关，但对可疑病进一步作腔内B超扫描，继之再作CT或MRI常能给比较明确的结论。如果直肠指检阴性的话，那么就无需作上述这些检查了。同样，如腹部扪到有可疑肿块那么需要作B超扫描和CT扫描，如FOB阳性那么首选是内窥镜检查，而不是B超扫描或CT。当然，如果FOB阳性而腹部又可扪及肿块，那么内镜检查、B超扫描和CT扫描就都需要进行了。总之，特殊的检查如CT、MRI、腔内B超等应视病人的具体情况来使用，不列为常规检查项目。

　　以往对胃肠道恶性肿瘤手术后随访的争议有二，一是认为发现复发后也没有更好的办法改变病人的预后，似乎病人的命运早就决定，早发现迟发现，结果是一样的。但90年代以来不少资料已表明，复发是可以预防和通过综合治疗获得较好结果的^［4，5］。因此早期发现完全可以改变病人的命运。二是关于价格效应问题，按美国的报道一年常规随访的花费为2514美元^［6］。而发现复发后治疗效果又不大，认为这样的费用是划不来的。但按照上面我们提出的术后常规随访的费用，每年约人民币1000元，为美国的1/16，而早期发现至少有25%～40%的长期生存和85%的局部控制，应该说是有成果的。因此，我们认为，随着胃肠道癌肿的高发和科学技术的发展、建立、健全术后的随访制度，以提高治疗效果，是我们义不容辞应该努力的方向。

参考文献

　　1，Steele G.Follow-up plans after Treatment of primary colon and rectum cancer.World J Surg,1991;15(5):583

　　2，郁宝铭，曹慧芳，许叔祥等.检测大肠癌相关抗原对大肠癌手术病人预后的评估.中华外科杂志，1992；30(10)：707

　　3，Juhi G.Larson GM.Mullins R et al.Six Year results of annecal colono scopy after resection of colorectal cancer.World J Surg,1990;14(2):255

　　4，National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement:Adjuvant therapy for patients with colon and rectal cancer.JAMA,1990;264(11):1444

　　5，Beast RW.Prevention and maragement of recurrent rectal cancer World J Surg,1991;15(5):589

　　6，Heine JA.Rothenberger DA.Cost-effective managemment of colon and rectal cancer.World J Surg,1991;15(5):597

(1999-09-24收稿)