脊髓型颈椎病手术治疗的远期疗效
中华骨科杂志 1999年第5期第19卷 临床研究
作者：贾连顺 袁文 倪斌 陈雄生 陈德玉
单位：200003上海，第二军医大学附属长征医院骨科
关键词： 颈椎；脊髓压迫症；外科手术；治疗结果
【摘要】目的研究脊髓型颈椎病经手术治疗的远期疗效及影响疗效的因素。方法报告185例脊髓型颈椎病，对发病因素、病程及影像学表现特征进行分析。全部实施颈前路减压及自体髂骨移植融合术，其中25例于术后6个月～2年再次手术。术后随访5年6个月～15年，平均6年7个月。结果功能评价：优89例(48.1％)、良57例(30.8％)、可28例(15.1％)及差11例(6.0％)。根据40分评分法，平均提高8.5分，其中36～40分79例，31～36分45例。提示病程长短与疗效相关，病程在6个月内的患者疗效优于1年以上者(P＜0.01).结论 脊髓型颈椎病手术治疗远期效果是肯定的;手术时机\病理变化程度及手术技术等对治疗效果有明显影响.
Long-term Results of Surgical Treatment of Cervical Spondylotic Myelopathy
JIA Lianshun,YUAN Wen,NI Bin,et al.
Department of Orthopaedics,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai 200003
【 Abstract】 Objective To observe the long term results and its relative factors of surgical treatment of cervical spondylotic myelopathy (CSM). Methods One hundred and eighty-five cases of CSM were reviewed. The pathogenesis, history and characteristics on imaging were analyzed. All were treated with anterior cervical decompression and fusion with autogenous iliac bone graft. Twenty-five cases had revision surgery 6 months to 2 years after the initial operation. Results Functional evaluation revealed excellent in 89 cases (48.1％ ), good in 57 cases (30.8％ ), fair in 28 cases (15.1％ ) and poor in 11 cases (6.0％ ). According to 40 points score method, the average improvement was 8.5 point. Of these, 79 cases were between 36 to 40 points. Forty-five cases were between 31 to 36 points. It was found that the duration of illness played the main role in the final outcome. Those with history of illness of less than 6 months had better results than the cases with history of more than 1 year (P＜0.01).Conclusions The long-term results of surgical treatment of CSM can be confirmed. The timing of operation,degree of pathology and the surgical techniques sre the important factors for a better outcome of the surgical treatment of CSM.
【Key words】 Cervical vertebrae Spinal cord compression Surgery,operative Treatment outcome
脊髓型颈椎病是各种类型颈椎病中危害最严重的。该病是以椎间盘退变为基础，相邻椎体后缘骨赘形成导致脊髓压迫和(或)该节段的脊髓血供障碍。脊髓型颈椎病病因和发病机制十分复杂，迄今尚无统一认识；其发病和疾病过程也有各自的自然史。因此，诸多因素影响外科治疗效果。本文对185例术后随访5～15年的脊髓型颈椎病病例作系统回顾性研究，并对本病的手术时机、手术适应证的选择等进行讨论。
临床资料
一、年龄和性别
本组185例，男152例，女33例。年龄34～74岁，其中34～40岁12例，41～50岁62例，51～60岁85例，61～70岁23例，71～74岁3例。
二、发病和病程
无明显诱因缓慢发病88例，无诱因突然发病并迅速加重35例，轻度外伤后发病26例，劳累后逐渐发病23例，睡眠后发病13例。从发病至确诊时间最短18天，最长11年，平均17个月。其中18天～3个月33例，4～6个月52例，7～12个月34例，1～2年25例，3～4年14例，5～6年21例，6～11年6例。
三、影像学检查
(一)X线检查
本组常规拍摄颈椎正、侧位及伸、屈动态侧位片。颈椎退变为基本特征:生理弯曲减少或消失、椎间隙变窄。其中发育性椎管狭窄72例次（据Pavlov比值），病变节段不稳87例次，合并局灶性后纵韧带骨化17例次，椎节广泛退变（波及3个以上）46例次，椎体楔形或扁形改变74例次。
(二)CT扫描
106例检查结果显示椎体后缘增生合并椎间盘变性突出97例次，单纯骨赘形成27例次，后纵韧带骨化11例次，均属单节段。
(三)MR检查
78例检查结果显示颈椎间盘变性突出及骨赘形成71例，椎间盘突出7例。其中黄韧带增厚折皱后进入椎管内27例次，在同一节段形成椎管前后嵌夹；病变节段脊髓变形、变细，T2加权信号增强23例次。
四、手术治疗
本组首次手术均采用环锯法，前路减压及自体髂骨融合。手术节段C3,423例，C3-511例，C4,546例，C4-621例，C5,659例，C5-721例，C6,74例。
本组于术后6个月～2年内再手术28例(占15％)，其中5例行颈前路再次扩大减压及植骨融合术，6例行颈后路椎板成形术，13例行半椎板切除术，4例行全椎板切除术。
结果
本组随访最短5年6个月，最长15年，平均6年7个月。其中随访5～6年114例，7～8年56例，9～10年9例，11～15年6例。
根据最后复查时的颈椎X线片、自我感觉及临床功能综合评价。
一、影像学评价
(一)常规拍摄颈椎正、侧位及伸、屈动态侧位X线片
结果显示:(1)颈椎生理弯曲恢复正常或接近正常98例，生理弯曲减少或消失71例，反屈16例。(2)手术减压及融合节段全部获骨性融合。(3)相邻节段显示动态不稳21例，其中融合的上位节段不稳17例，下位不稳4例。(4)测量100例最近随访时复查的颈椎X线片(放大率均为5％)的椎管矢状径，手术节段12mm以上77例，11mm18例，10mm以下5例。
(二)MR检查
复查96例。结果显示:手术节段椎管无明显致压物78例，脊髓变细、信号增高14例，其中2例系手术节段椎管矢状径小于10mm者，相邻椎节椎间盘变性突出15例。
二、临床功能评价
(一)作者自拟的评定法评定
优:上、下肢运动功能正常或接近正常，自我感觉良好，无痛苦，排便功能正常。可参加轻体力劳动并能自理生活者89例(48.1％)。
良:四肢运动功能有明显改善，自我感觉较好，容易疲劳，有时肢体无力，生活能自理者57例(30.8％)。
可:运动功能仍有限制，手指无力，下肢常无力，易跌倒，仅能借助手杖行走，生活尚可自理，有时要他人帮助者28例(15.1％)，其中15例术后1～2年内均有明显功能改善，2年以后又逐渐回到术前状态。
差:步态不稳，双手握物无力，不能做精细动作，常需卧床者11例(6.0％)。
(二)40分评分法评定(根据青岛会议制定的标准)
36～40分79例，31～36分45例，26～30分27例，21～25分11例，16～20分8例，11～15分15例。其中17例评分低于术前2～3分。最高者提高评分18分，平均提高8.5分。
三、病程与手术效果的关系
本研究结果显示病程长短与疗效有重要关系。按病程长短分为四组:A组为6个月以内，B组为7～12个月，C组为13个月～2年，D组为3年以上(表1)。
表1 病程与疗效关系
|
组别 |
治疗例数 |
优良例数 |
优良率(％) |
χ2值 |
P值 |
|
A组 |
85 |
80 |
94.1 |
- |
- |
|
B组 |
34 |
26 |
76.5 |
7.772 |
＜0.01 |
|
C组 |
25 |
18 |
72.0 |
9.723 |
＜0.01 |
|
D组 |
41 |
22 |
53.7 |
29.363 |
＜0.01 |
注:1.疗效评定采用作者自拟的评定方法
2.其他各组与A组比较进行χ2检验
讨论
一、脊髓型颈椎病手术治疗远期疗效的基本评定
脊髓型颈椎病的外科手术价值是肯定的。多年来，许多作者对此类病例进行临床观察，认为解除来自椎管内对脊髓的压迫是迄今为止最有效的治疗[1－4]。尤其近年电生理检测手段的应用和影像学的进步，为脊髓型颈椎病早期诊断提供了定性和定位诊断的依据[2，3]。
(一)直接切除对脊髓压迫的骨性(骨赘、增生的椎体后缘)和纤维性致压物(椎间突出物、纤维环、破裂髓核)是外科手术的主要操作方法；减压后的脊髓血供可能得到提高和改善或获得代偿[4]，无疑对造成脊髓型颈椎病的主要病因都有可能被解除。
(二)外科干预的方法及技术是获得肯定疗效的基本措施。脊髓型颈椎病的致压物主要来自颈椎椎管前方，少数病例是由于动态因素，如椎间盘退变突出及骨赘形成或黄韧带退变丧失弹性折皱后进入椎管，引起椎管前、后狭窄或形成对脊髓“卡压”作用[5]。采用前路直接切除致压物是本组病例的基本选择。28例再次手术者，均合并发育性椎管狭窄，且经前路手术后仍具压迫者再次行前路手术5例，后路减压23例。
(三)手术减压节段应依据临床症状和体征并结合影像学表现确定。对于单个节段，仅应用一个节段减压和植骨融合；如二个节段则可分别施行二个节段分别减压加植骨，也可将二个节段连接形成长窗减压。但我们不主张将椎间盘退变节段也列为手术减压范围，以避免过多地丧失运动单元而减少运动功能，并可能因载荷及应力分布变化引发相邻椎节退行性改变。本组施行单节段减压132例，为单节段病变或多节段病变中最严重的节段。
扩大减压范围，必须包括椎体后缘全部骨赘、椎弓内侧等。Okada等[6]称之为椎体次全切除术。
植骨或植骨加内固定，务必保持椎间高度。因此，移植骨块应大于所要植骨间隙2mm，且保证移植骨块的二面或三面为皮质骨，以避免在骨性愈合时期前柱高度的丢失[7,8]。本组采用此法植骨，半数以上患者(98例)颈椎生理弧度恢复正常或接近正常。
二、影响脊髓型颈椎病外科治疗效果的因素
(一)手术时机。
一些作者研究表明，脊髓型颈椎病一经诊断就应施行手术治疗[9,10]。但也有作者认为部分病例有自然稳定及自限过程，外科干预并非唯一的治疗方法。据本组观察，手术治疗虽非唯一的选择，但对于终止症状恶化，抑制病变发展具有良好效果。脊髓型颈椎病的发展渐进性，常不被患者自身感觉。由于有相当多患者临床发病的突然性，例如轻微创伤而导致瘫痪，影响外科治疗效果。许多作者研究认为从临床症状出现开始即为临床发病，应把临床非手术的治疗和观察时间尽量缩短。
病程的长短与病变程度有一定关系。一般认为病程越长，病变发展越严重。但由于患者疾病自然发展倾向有个体差异，病变过程的结果相差甚大。部分患者自发病后，反复发作，但症状和体征并不明显加剧，一直表现良性过程；而更多患者起病后可以表现迅速恶化，急剧加重；也有反复发作，逐渐恶化，表现为一种恶性过程[10]。因此，脊髓型颈椎病能够早期作出诊断,经短期的非手术治疗及观察，一般限于6个月，如临床症状继续发展，就应及时选择外科手术，以期早期解除压迫，恢复稳定功能，抑制病变继续发展[11]。本研究显示病程在6个月以内者效果较好，且随病程延长其手术效果明显变差。
(二)病变性质
病变性质对手术治疗效果有重要影响。研究表明[12－14]脊髓遭受压迫可以使脊髓白质内传导束呈明显脱髓鞘改变，脊髓继发性缺血，尤其脊髓前动脉栓塞即造成该节段所匹配供应的脊髓坏死。机械和血供两种因素可以单独发生，也可并存。脊髓前角细胞损害表现为严重的手内在肌萎缩。如果病变已达到这种程度，外科干预已无法改变脊髓病理变化。
因此，临床上表现已有严重四肢肌肉挛缩，手内在肌萎缩，步态蹒跚，甚至不能离床活动，表明丧失了最佳手术时机。遇有这种情况，手术已无必要；但也有不少作者认为，解除压迫有可能改变脊髓型颈椎病的自然史，对患者有益。
(三)手术入路的选择
造成脊髓压迫和损害的致压物是手术切除减压的目标。因此，原则上致压物在哪个部位，就应该在哪里切除减压。脊髓型颈椎病基本病理变化来自椎管前方的变性突出的椎间盘及椎体的骨赘等动态因素[15,16]。
选择前路有益于直接切除病变，多数作者认为前路具有切除病变，减压彻底的有利条件。至于减压切除范围应该达到两侧椎弓内侧缘，减压才足够彻底[6]。关于数个节段病变，应该考虑选择其中病变明显节段施行手术。因为切除越多，椎体融合越多，势必给日后非融合节段带来负效应。
某些发育性椎管狭窄合并脊髓型颈椎病，并非整个椎管均具有病理性改变，减压仍应以前路手术为主[17,18]；部分后部黄韧带增厚折皱后进入椎管者，视其具体情况，可分期行前、后路减压为宜。本组一期全部施行前路减压，效果较为理想，仅23例二期施行后路手术，这些病例均合并有发育性椎管狭窄。
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(收稿：1997-09-09修回 ：1999-02-18)
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