脊髓型颈椎病的早期诊断和手术时机

中华外科杂志 1998年第4期第36卷 临床论著

作者：贾连顺　袁文　倪斌　朱海波　陈雄生　石志才

单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院骨科

关键词：脊髓压迫症；颈椎；诊断；外科手术；时间因素

　　【摘要】　目的　探讨脊髓型颈椎病早期诊断和外科手术时机。　方法　报告并讨论74例脊髓型颈椎病患者早期诊断，并经颈前路减压、自体髂骨融合术的临床表现、治疗方法及结果等。　结果　脊髓型颈椎病早期起病隐匿，颈部痛觉轻微，以肢体运动和感觉异常及手臂症状最为常见，检查时可发现神经功能的改变；影像学检查的特征性变化有助于本病的早期诊断。本组74例患者中，68例获随访，平均随访时间16个月，按我国40分评定法，30分以上者58例(85.3 %)。　结论　脊髓型颈椎病早期诊断，早期施行手术治疗是提高脊髓型颈椎病疗效的重要因素。

　　Cervical spondylotic myelopathy:early diagnosis and timing of operation　Jia Lianshun,Yuan Wen,Ni Bin,et al. Department of Orthopedics,Changzheng Hospital,Second Military Medical University，Shanghai　200003．

　　 　　【Abstract】　Objectives　To study early clinical characteristics and diagnosis of cervical spondylotic myelopathy and to search the timing of surgery.　Method　Seventy-four cases of early diagnosed cervical spondylotic myelopathy (CSM) were treated with anterior cervical decompression and autologous iliac bone graft fusion.　Result　The early stage of CSM was indistinctive, and symptoms were mild. Neck pain,abnormality of motion and sensation of limbs, and hand and arm symptoms were shown frequently.Changes in neurological function could found during physical examination. Characteristic changes in imaging were helpful in early diagnosis of the disease.　Conclusion　Early diagnosis and surgery of CSM are important in improving the therapeutic results.

　　【Key words】　Spinal cord compression　　Cervical vertebrae　　Diagnosis　　Surgery,operative

　　Time factors

　　 脊髓型颈椎病发病缓慢，症状也比较隐匿。一旦发生不可逆的病理变化，手术效果很难令人满意。而在发病早期作出诊断，可大大提高治疗效果。现对我院经治的74例脊髓型颈椎病患者早期诊断，并经颈前路减压、自体髂骨融合术的临床表现、治疗方法及结果等情况进行报告并讨论。

临床资料

　　一、一般资料

　　本组74例患者，男性55例，女性19例，年龄31岁～60岁。因轻微创伤发病17例；无明确诱因缓慢发病，症状逐渐加重39例；无明确诱因突然发病，并进行性加剧18例。发病至就诊时间15天～1年，平均8个月。

　　首发症状：(1)颈项不适、乏力、疲劳和疼痛37例；(2)颈项疼痛伴眼部疲劳、上肢乏力、麻木25例；(3)下肢无力、易疲劳21例；(4)手握力差，持筷、握笔写字等动作困难22例。

　　二、临床表现

　　颈项不适、乏力及放射性疼痛，有时波及枕部、颞部，患者自觉颈部酸痛并有明显疲劳感，有时伴手臂麻木38例；手部无力、握力差，劳累后加重，休息后好转31例，其中双侧者6例，单侧者25例；下肢无力、麻木，步态不协调但无明显不稳27例；胸腹部不适，有时出现束带感4例。

　　临床检查：(1)运动功能：四肢肌力及运动功能基本正常者47例；手部握力减弱者14例；下肢肌力减退，肌张力正常36例。(2)感觉检查：躯干感觉减退并有束带感11例，四肢感觉无明显障碍。(3)腱反射：肱二头肌、肱三头肌反射、桡腕反射、膝反射及跟腱反射活跃或亢进者65例，反射对称而不亢进者9例。

　　髌阵挛阳性37例；踝阵挛阳性26例；Hoffmann征阳性47例，阴性27例；动态Hoffmann征：先让患者正常头颈位作Hoffmann 检查，如不出现此征则可让患者头颈后伸持续30秒后再作检查，本组阳性者18例；Lhermitte征：令患者反复作伸屈动作，如出现四肢或躯干电击样感觉为阳性，本组阳性者11例。

　　三、影像学表现

　　1.放射学表现：(1)颈椎生理弯曲减小或消失者63例，其中11例颈椎呈反曲状；(2)颈椎椎间盘退变、椎间隙狭窄、高度减低者66例；(3)椎体后缘唇样增生者72例，其中66例为双唇样骨赘，6例骨赘连接形成桥状；(4)椎弓过短，椎管矢状径减小。Pavlov比值^［1］小于0.75 者37例，病变节段椎管中部矢状径绝对值均小于11 mm，最小为6 mm。

　　2.CT检查：共检查44例。椎体后缘增生及骨赘形成为基本影像，其中合并椎间盘变性、突出者41例，3例未见异常。骨赘及突出的椎间盘居中者25例，居旁者16例，其余3例属正常范围。

　　3.MRI检查：(1)椎间盘变性突出合并椎间隙狭窄及骨赘形成压迫硬膜囊及脊髓者68例；(2)椎间盘变性、突出不明显，椎间隙狭窄者6例。(3)脊髓受压节段，脊髓变细者21例，脊髓信号局限性增高者18例。

　　四、治疗方法和结果

　　本组74例患者均行颈前路环锯法减压及自体髂骨植骨融合术。手术节段共92节椎间隙：C_3～4 3例；C_3～4和C_4～5 5例；C_4～5 24例；C_4～5和C_5～6 7例；C_5～6 31例；C_5～6和C_6～7 4例。术后颈颌石膏固定3个月。

　　本组随访68例，随访时间12个月～5年，平均16个月。全部手术节段均获得骨性融合。根据我国40分评定法:36～40分23例，31～35分28例，26～30分7例，21～25分2例，16～20分2例，11～15分2例。平均提高9.5分。4例无变化。

讨　　论

　　一、脊髓型颈椎病的早期临床表现及诊断

　　由于脊髓型颈椎病的病理变化差异较大，临床症状和体征出现的时间和类型也大不一样。研究表明^［2，3］，大多数症状缓慢出现，而且患者并无明显不适感觉，只有在作神经系统检查时才发现异常；另有一部分患者短期内出现症状并迅速发展、恶化，甚至出现突发性瘫痪。现已公认，颈椎椎间盘退变是脊髓型颈椎病的病理基础，而颈椎相邻椎体后缘骨赘形成，造成脊髓压迫和血供障碍则是其直接病因。

　　影响脊髓型颈椎病临床发病的因素很多。Bernhardt等^［4］、Lestini和Wiesel^［5］的研究表明，发育性椎管大小作为静态因素对其发病病因有直接关系。如果这种容纳颈脊髓的结构狭窄，会大大降低累及脊髓而引发症状和体征的阈值。同样的椎管骨和纤维性病变在一个发育正常的椎管内，尚有较大的缓冲空间而不致于出现明显症状。动态因素如退变或创伤(颈椎间盘突出、韧带松弛等)在导致发病过程中也尤为重要。如果发生于同一节段水平椎管前后方，会造成前后或呈环状压迫。当椎管内致压物达到一定程度，超过了脊髓与椎管正常对应关系，就可缓慢诱发临床症状，某些轻度外伤或不正常头颈位置甚至睡眠姿势都可成为发病因素^［6］。

　　脊髓型颈椎病最早出现的临床症状主要有：(1)颈痛，头颈疲劳。其中特征性的表现为睡眠时加重，白天减轻或消失。(2)肢体(尤其下肢)麻木无力。但有的患者下肢运动功能障碍可能并不明显，检查时也不易发现步态异常。(3)上肢功能障碍主要表现为握物无力，有的表现为写字、作画等精巧动作有一过性障碍。(4)感觉障碍：多始于上肢或下肢， 也可表现类似腰骶神经根受刺激或压迫的症状，这种情况须通过神经系统检查以作鉴别。此外应警惕某些患者腰椎疾患与颈椎病合并存在。(5)检查：①发病早期,患者可以是正常步态。但一些突发性发作患者，发病后即因下肢无力而表现为行走不稳或跛行。②由于脊髓受压或缺血，可以表现为腱反射活跃、亢进。腱反射变化与病变节段有关，肱二头肌、肱三头肌反射及桡腕反射可以表现不一致。下肢反射尤其膝反射较敏感。髌阵挛和踝阵挛是腱反射增强的极度反射， 偶尔发生。③ 通常认为，Hoffmann反射和Lhermitte征是脊髓型颈椎病的标志性体征。但一些学者认为，Hoffmann反射可能出现在早期，也有相当数量病例出现在晚期^［4］，因此仅从这种病理反射出现与否来确定脊髓型颈椎病的早期与晚期，根据是不足的。但在动态下，尤其在头颈伸展时出现Hoffmann反射阳性，则是脊髓型颈椎病的早期重要体征。Lhermitte征也是以头颈动态作为检查方法。

　　影像学检查是本病早期诊断的重要辅助手段。常规放射学检查可提供骨性椎管矢径及Pavlov比值。现已公认发育性颈椎椎管狭窄与脊髓型颈椎病的发病和发展有密切关系。由于无症状者也有相当高的比例属于异常范围，因此，必须结合临床症状和体征才有临床实际价值^［7，8］。

　　MRI对于评价软组织(如椎间盘)和脊髓状态有重要价值。Epstein等^［9］认为MRI成像对脊髓压迫有明确的显示，其潜在的致压因素对本病的早期诊断尤为重要。一些学者用CTM扫描测量颈脊髓横截面积，认为若其小于30 %，即可能导致临床发病。

　　二、脊髓型颈椎病的外科治疗时机

　　脊髓型颈椎病本身具有一定的自然病史，外科手术可能达到阻止临床症状恶化的目的，也可能由于脊髓的损害已达到不可逆程度，因此即使解除压迫也不会使脊髓功能改善或恢复。但有更多的病例，发病后症状和体征并非迅速恶化，而是处于缓慢加重的过程，因此手术治疗可能取得更好效果。我们认为，脊髓型颈椎病一旦诊断成立，应该采取积极对策。非手术治疗时间不宜太长，经密切观察症状和体征不缓解就应尽早行外科治疗，不必观望。

　　脊髓型颈椎病的早期诊断，目前尚无统一的诊断标准，而且对何为“早期”概念或内涵的认识也不尽统一。我们认为脊髓型颈椎病早期主要是指临床症状发生的初期。此时病理变化、临床症状和体征相对轻微，但病理变化与临床表现是否具有密切一致性，尚应深入研究。

　　脊髓型颈椎病手术时机的选择取决于多种综合因素。重要原因在于，每位患者的自然病史不尽相同。多数患者持续存在运动功能障碍，而且每次发作时症状和体征均有加重；而部分患者病变进展缓慢，造成检查者及患者的忽视。多数学者主张早期手术减压，以使受压脊髓得以恢复。但并非手术患者均可获得理想疗效。近年来的观点认为，积极的外科手术对多数患者有益^［10］。手术时机选择在可能发生严重不可逆转的神经功能丧失之前进行最为合适。临床观察结果表明，以发病6个月之内手术疗效最好^［4，8］。

　　评价脊髓型颈椎病严重程度，是保证手术治疗效果的关键。Ono等^［11］认为脊髓型颈椎病严重程度与脊髓组织变性程度密切相关。有学者采用CTM和MRI测量受压部同一水平最小的矢状径与最大横径比值，认为低于0.28即表明脊髓横断层减小，脊髓萎缩^［12］。Fujiwara等^［12］的研究表明该比值大于0.4，病程超过6个月疗效较差。

参　考　文　献

　　1Pavlov H,Torg JS,Robie B,et al.Cervical spinal stenosis:determination with vertibral body ratio method.Radiology,1987，163:771-775．

　　2Kadoya S,Nakamura T,Kwak R,et al.Anterior osteophytecomy for cervical spondylotic myelopathy in developmentally narrow canal.J Neurosurg,1985，63:845-850．

　　3Kang JD, Bohlman HH. Cervical spondylotic myelopathy.Current Opinion Orthop,1996,11:13-21．

　　4Bernhardt M,Hynes RA,Blume HW,et al.Current concepts review: cervical spondylotic myelopathy.J Bone Joint Surg(Am),1993,75:119-128．

　　5Lestini WF,Wiesel SW.The pathogenesis of cervical spondylosis.Clin Orthop,1989,239:69-93．

　　6Okada K,Shirasaki N,Hayashi H,et al.Treatment of cervical spondylotic myelopathy by enlargement of the spinal canal anterior followed by arthrodesis.J Bone Joint Surg(Am)，1991,73:352-364．

　　7Hirabayashi K,Bohlman HH.Controversy multilevel cervical spondylosis.Spine，1995,20:1732-1734．

　　8Kurz LT,Herkowitz HN.Surgical management of myelopathy.Orthop Clin North Am,1992，23:495-499．

　　9Epstein NE,Hyman RA,Epstein JA,et al.Technical note:dynamic MRI scanning of the cervical spine.Spine,1988,13:937-938．

　　10Wada E,Yomenobulk K.Intramedullary changes of the spinal cord in cervical spondylotic myelopathy.Spine,1995,20:2226-2232．

　　11Ono K,Ota H,Tada K,et al.Cervical myelopathy secondary to multiple spondylotic protrusions.Spine,1997，22:109-125．

　　12Fujiwara K,Yonenobu K,Ebara S,et al.The prognosis of surgery for cervical compression myelopathy an analysis of the factors involved. J Bone Joint Surg(Br),1989，71:393-398．

　　本课题受上海市医学领先学科基金资助

　　（收稿：1997-09-12　修回：1998-01-19）

　　编后　近年来，颈椎病的手术治疗在国内发展非常迅速，许多基层医院也相继开展了此项手术，但也随之出现了许多并发症以及疗效不佳等问题，其原因大多与术前诊断、手术适应证、手术时机的掌握及操作技术有密切关系。颈椎病手术适应证及手术时机是目前争论较多的问题。鉴于颈椎手术的“风险性”，有学者主张严格控制，不到不得已时不施手术。本文作者单位是国内开展颈椎手术较早的单位之一，已积累了较多的病例及经验，作者在总结以往经验的基础上提出早期诊断、早期手术的观点，阐述了早期诊断的依据和早期手术的时机。发表此文，旨在希望引起临床深入的讨论研究，大家共同总结经验，探索更符合颈椎病客观规律的治疗途径。