前路椎体次全切除减压及带锁钢板固定治疗脊髓型颈椎病

中华外科杂志 2000年第3期第38卷 临床论著

作者：袁文　贾连顺　倪斌　陈德玉　叶晓健　陈雄生

单位：200003 上海，第二军医大学附属长征医院骨科

关键词：颈椎；脊髓压迫症；减压术，外科；内固定器

　　摘　要：目的　探讨带锁钢板在颈前路开槽式减压植骨治疗多节段脊髓型颈椎病中的应用价值。　方法　55例脊髓型颈椎病患者，男性36例，女性19例，年龄平均51.5岁，病程平均13个月。病变累及2个功能节段者47例，累及3个功能节段者8例。术前JOA评分平均为8.3分。病变部位全部行颈前路椎体次全切除减压，自体髂骨植骨，带锁钢板固定术。　结果　51例获随访，平均26个月，植骨全部于术后12～16周骨性愈合。术后恢复之椎间高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好。手术有效率为94.1% (48/51)，优良率为78.4% (40/51)，术后JOA评分平均14.1分。　结论　脊髓型颈椎病前路次全切除减压是带锁钢板内固定术应用的适应证之一，颈前路带锁钢板在治疗颈椎不稳中具有良好的应用前景。

Anterior corpectomy combined with cervical spine locking plate for treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy

YUAN Wen,JIA Lianshun,NI Bin

　　（Department of Orthopedic, Changzheng Hospital,Second Military Medical University, Shanghai 200003,China.）

　　Abstract：Objective　To study the value of cervical spine locking plate (CSLP) combined with anterior corpectomy in treating multilevel cervical spondylotic myelopathy (CSM).　Methods　In 55 CSM patients, 36 were male and 19 female, aged on average 51.5 years. The duration of illness was 13 months on average. Pathological segments in 47 patients included two functional segments and in 8 three functional segments. All patients were treated with anterior corpectomy and self-iliac bone graft and CSLP fixation.　Results　51 patients were followed up for 26 months on average. All grafting bones got solid fusion in 12 to 16 weeks postoperatively. Intervertebral spaces were restored after operation. The physiological curve of the cervical spine was good. The effective rate of operation was 94.1%(48/51) and the excellent rate 78.4%(40/51). The JOA score rose from 8.3 points before operation to 14.1 points after operation.　Conclusions　Anterior corpectomy and osteosynthesis of multilevel cervical spondylotic myelopathy are indicated for CSLP fixation. CSLP in the treatment of cervical spine instability is prospective.

　　Key words：Cervical vertebrae;　Spinal cord compression;　Decompression, surgical；　Internal fixations

　　多节段脊髓型颈椎病系指累及2个以上椎体的颈椎病变，其特点是脊髓受压范围广泛，神经受损严重。维持减压节段的高度和生理曲度及稳定性是选择外科治疗的主要目的。1995年7月～1998年11月，我们采用颈椎前路椎体次全切除、开槽式扩大减压、自体髂骨植骨加带锁钢板固定的方法，治疗多节段脊髓型颈椎病55例，获得满意疗效，现报告如下。

　　临床资料

　　1． 一般资料：本组55例，男36例，女19例；年龄48～72岁，平均年龄51.5岁。病程6～84个月，平均13个月。

　　2．临床表现：（1）局部症状：本组病例均有颈部无力、疲劳感，并伴有疼痛；（2）神经体征：本组运动功能障碍者44例，其中36例步态不稳，8例下肢肌力减弱；（3）感觉及反射功能：本组躯体感觉减退者37例，上肢感觉减退者46例；腱反射亢进者51例，病理反射阳性者48例。

　　3．影像学表现：本组病例术前均常规拍摄颈椎X线片，包括动力位摄片及MRI检查。X线表现为颈椎生理曲度变直或反曲者28例次，单节段椎间隙狭窄25例次，双节段椎间隙狭窄14例次，多节段椎体后缘骨赘形成37例次，合并椎管狭窄11例次。病变累及2个功能节段者47例，其中C_3～5 7例；C_4～6 24例；C_5～7 14例；C₆～T₁ 2例。累及3个功能节段者8例，其中C_3～6 3例；C_4～7　5例。MRI均提示2个或2个以上椎间盘退变、突出，局部骨赘形成，相应节段脊髓受压，呈波浪样改变，其中8例还伴有受压节段脊髓内高信号。

　　4．神经功能评价：依照JOA评分法，0～4分5例，5～8分20例，9～12分24例，13～16分6例；本组平均评分为8.3分。

　　5．手术方法：患者仰卧位，肩背部垫高，颈部略后仰，气管内插管全身麻醉；行颈前右侧斜切口，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间进入，达椎体前；C臂X线机透视定位，安放椎体牵开器，调节其张力，使颈椎生理曲度和椎间高度得以恢复，在此状态下，先切除与病椎相邻的2个或3个椎间盘，再用三关节咬骨钳将需切除的1个或2个椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除至椎体后缘，最后用刮匙或长喙状冲击式咬骨钳将椎体后缘连同残余之椎间盘、骨赘等致压物彻底刮除或咬除，使减压节段连成一长方形骨槽，取自体三面皮质髂骨植骨；去除椎体牵开器及螺钉，安放颈椎前路带锁钢板^［1］。

　　本组采用AO颈椎带锁钢板30例，SPINETECH带锁钢板13例，ORION颈前路钢板系统12例。

　　6．术后处理：术后常规使用抗生素、维生素及糖皮质激素3～5 d，并行雾化吸入3 d，以减轻气管受牵拉的反应。术后24 h，患者可在颈托保护下坐起或离床活动，常规拍摄颈椎正、侧位X线片，以了解内植物位置。

　　7．术后随访：本组病例均于术后6周、12周、24周由术者进行门诊随访。除观察临床症状、体征及神经功能恢复情况外，常规行颈椎正、侧位X线片检查，了解内植物位置、植骨融合程度、是否有假关节形成、颈椎椎间高度和生理曲度维持情况以及螺钉有无松动、滑脱。

　　8．结果：本组55例均未出现术中并发症，手术时间72～95 min，平均82.2 min。手术出血量90～150 ml，平均102 ml，全部病例术中均未输血。

　　术后1例出现颈部切口血肿，经扩大引流后症状改善；2例出现一过性声音嘶哑，经对症处理3～7 d后恢复正常。

　　本组有3例术后失访，1例术后死于肝癌，其余51例均获得随访；随访时间18～40个月，平均26个月。51例患者植骨在12～16周内均获得牢固骨融合，均无骨不连发生。术后恢复之椎间高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好 (图1～4)。本组未发生钢板、螺钉折断、滑脱等并发症。

图1 多节段脊髓型颈椎生理曲度消失，C_4-5、C_5-6椎间隙狭窄，骨赘增生

图2 MRI显示C_4-6节段戏颈脊髓受压明显

图3 前路减压植骨及AO带锁钢板固定术后正位

图4 前路减压植骨及AO带锁钢板固定术后侧位，椎产高度恢复，生理曲度重建

　　51例患者神经功能均有不同程度改善。依据JOA评定标准，优(改善率＞75%) 26例；良 (改善率50％～74%) 14例；好转(改善率25％～49%) 8例；无效(改善率＜25%) 3例。本组病例手术有效率为94.1% (48/51)，优良率为78.4% (40/51)，JOA评分由术前的平均8.3分上升至平均14.1分。

　　讨论

　　一、多节段脊髓型颈椎病的临床特点及治疗现状

　　多节段脊髓型颈椎病临床并不少见，其主要临床特点是病变涉及的功能节段较多，症状较为严重，诊断的确立和治疗方式的选择也随之复杂化。随着影像学技术的发展，特别是MRI的普及和广泛应用，多节段脊髓型颈椎病的诊断率也明显增加。

　　对多节段脊髓型颈椎病的治疗，我们既往大多采用经前路环锯法减压或开槽式减压及植骨融合术^［2，3］，但有部分病例远期随访效果不太理想。分析其原因，主要存在的问题是：(1)椎间高度的再丢失及颈椎生理曲度难以维持：多节段脊髓型颈椎病由于椎间盘退变、椎体后缘骨赘增生大多存在椎间隙狭窄、椎间高度降低、颈椎生理曲度消失甚至反曲等病理改变。手术减压无论是环锯法还是开槽式减压，尽管植骨块的直径或长度均超出了减压区域1～2 mm，但对椎间高度的恢复都是有限的。而且单纯植骨后由于植骨界面的部分骨吸收，椎间高度有限的恢复也会丧失，同时颈椎的生理曲度也难以维持。颈椎生理曲度的改变特别是反曲又将直接影响到椎管的有效容积，同时也会加速与融合节段相邻椎节的退变，产生新的临床症状。(2)融合失败和融合节段假关节形成：传统的多节段颈椎病减压、植骨后，植骨块的稳定大多依靠外固定，但我们常用的外固定方式(包括石膏)对植骨块的固定作用是有限的，缺乏牢固的、内在的稳定作用。由于固定作用不确实，植骨的界面存在一定程度的“微动”，对植骨的融合将产生直接的影响。叶立娴等^［4］报道脊髓型颈椎病前路植骨术后不愈合率最高可达43.3%，还有文献报告颈椎前路减压植骨融合假关节发生率为26%^［5］，多节段融合假关节的发生率更高，假关节的形成又可导致日后的不稳定和畸形^［6，7］。另外，为保持颈椎植骨术后稳定而采取的长期卧床牵引或坚强的外固定，常过分限制头颈部非病变部位的活动，并可导致严重的并发症，甚至3个月后仍表现为植骨不融合和颈椎不稳，需行其他稳定手术。严重影响了治疗效果。因此，学者们开始设计坚强的内固定系统，使得颈椎前路减压和内部稳定手术可以一次性完成。1964年Bohler等^［8］首先将钢板螺丝钉用于颈前路固定，1970年Orozco和Tapies^［9］将AO短节段H型钢板用于颈前路稳定手术。此后，经过多次改良，并于1980年由Caspar^［10］推荐采用特殊器械和标准术式而得到推广。这一技术使钢板螺钉在颈椎即刻稳定作用中的潜能受到关注。但由于这种钢板的固定螺钉需穿过椎体后缘骨皮质，操作需在持续X线透视下完成，难度较大，容易误伤脊髓，且有螺钉松动及滑脱的危险，固定系统设计上仍需要改进。

　　二、颈前路带锁钢板在颈椎椎间高度重建中的意义

　　1986年，Morscher等^［11］首先将中空的带锁单侧皮质骨螺钉及钢板系统应用于颈椎固定，即AO颈椎带锁钢板（cervical spine locking plate， CSLP），该系统是通过固定螺钉尾端锁定钉置入的膨胀作用，使钢板、螺钉及椎体、植骨块连接成一牢固整体，减少了螺钉松动和滑脱的危险性，且固定节段可达到高度的内在稳定性^［12］。其优越性主要表现在：由于其在颈椎伸屈时的张力带和支撑钢板作用，颈椎稳定性加强，植骨融合率提高(可达100%)，并能较好地维持颈椎的椎间高度和生理弧度；固定螺钉不必穿透椎体后缘皮质，大大提高了手术安全性；前路减压和稳定手术同时完成，符合解剖及生理要求，避免后路再次稳定手术；术后仅需简易颈托保护，有利于早期康复。

　　实验研究表明，损伤或椎间盘切除导致的颈椎不稳可通过植骨而减轻，若辅以前路钢板，则不稳定的程度将进一步减低。目前采用的颈椎带锁钢板系统均由纯钛或钛合金材料制成，生物相容性和耐腐蚀性良好，强度为钢的90%，且不具磁性，对术后MRI检查的影响小，有利于脊髓状况变化的观察，因此，适用范围较广， 一般认为由创伤或手术减压(如多节段椎间盘切除或椎体切除)等原因所致的颈椎不稳均可采用。较常见的适应证为：颈椎损伤、椎间盘疾病、颈椎病等因伤病本身或手术减压后需要稳定者。较少见的适应证为：类风湿性关节炎所致的颈椎渐进性畸形和半脱位、颈椎椎体良性肿瘤切除术后的不稳定、骨髓炎愈合后的反曲畸形^［13］。

　　手术并发症除常见的颈前路手术并发症外，还可能出现钢板螺钉折断或松动、滑脱等^［12］；主要是由于操作不当或螺钉过于靠近终板甚至进入椎间隙所致，本组未出现此类并发症。颈椎带锁钢板虽属坚强内固定，但其设计上考虑了应力遮挡的问题，特别是钢板形状方面的改进大大减少了应力遮挡的程度，本组较长时间随访的病例未发现颈椎因应力遮挡作用出现的骨质疏松。

　　本组应用了3种颈椎带锁钢板，其共同的特点均为有锁定装置，固定螺钉无须穿透椎体后缘皮质，避免了可能出现的脊髓损伤。所不同的是各自的锁定方式有所差别，因而手术操作有所不同，相对而言，ORION、SPINETECH 钢板操作较容易，而AO钢板系统的螺钉孔与钢板的对线是固定的，操作上有时会遇到困难。

　　参考文献：

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收稿日期：1999-05-10