外伤性椎动脉型颈椎病的神经电生理研究

现代康复 2000年第5期第4卷 骨科康复

作者：张学斌

单位：解放军海军总医院，北京100037

关键词：外伤性颈椎病；椎－基底动脉供血不足；神经电生理

　　摘要　目的:探讨视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和眼震电图(ENG)3项电生理检查对外伤性椎动脉型颈椎病的诊断价值。方法：选择外伤性椎动脉型颈椎病患者50例，同时进行VEP、BAEP和ENG3项电生理检查。对所得结果与同龄组正常值进行比较。结果：本研究样本病例至少1项电生理检查结果异常。其中9例(18％)为3项异常；26例(52％)2项异常(VEP＋ENG异常18例；BAEP＋ENG异常8例)；15例(30％)1项异常(VEP异常5例，BAEP异常7例，ENG异常3例)。结论：VEP、BAEP和ENG3项电生理检查可作为诊断外伤性椎动脉型颈椎病的客观依据。

　　中图分类号　R681.5＋4　文献标识码　A　文章编号　1007－5496(2000)05－0704－02

Neuroelectrophysiologic study of postraumatic vertebroarterial type cervical spondylosis

ZHANG Xue-bin.

　　(Naval General Hospital of PLA,Beijing 100037,China)

　　Abstract Objective:To evalute the diagnostic value of the visual evoked potential(VEP),brainstem auditory evoked potential(BAEP)and electro-nystagmography(ENG)on the traumatic vertebroarterial type cervical spondylopathy.Methods:50 patients were strictly selected with the mild cervical spine injuries and accompaning the vertebrobasilar ischemia(VBI).All the neuroticsyndrom and arterial changes of VBI due to other causes had been ruled out.First ,all of patients were tested by the VEP,BAEP and ENG.After that,the results of them were contrasted by the standards of the normal index. Results:All of patients had one abnormal VEP,BAEP and ENG at least.Including： 9 cases (18％ )were the abnomal of the three items;26 cases(52％ )had two items(VEP and ENG18 cases,BAEP and ENG 8 cases)and 15 cases(30％ )had one item(VEP 5 cases,BAEP 7 cases and ENG 3 cases).Conclusion :The VEP,BAEP and ENG can furnish the objective evidence on the diagnosis of the traumatic vertebroarterial type cervical spondylopathy.

　　Key words traumatic cervical spondylopathy;vertebrobasilar ischemia;neuroelectrophysiologic

　　外伤性椎动脉型颈椎病十分常见。但由于对本病缺乏统一的认识和诊断标准，尚未引起临床上的普遍重视。为此，本文选择一组本病患者，同时进行视觉诱发电位(VEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)和眼震电图(ENG)3项临床电生理研究。并就有关外伤性椎动脉型颈椎病的概念问题，以及上述3项电生理检查对本病的诊断价值进行讨论。

　　1　资料与方法

　　1.1　样本病例的选择

　　1.1.1选择条件(1)有明确的直接或/和间接性颈部外伤史；(2)伤前体健，伤后出现单纯的椎－基底动脉供血不足(VBI)症状；(3)影像学检查符合外伤性颈椎病改变；(4)年龄控制在45岁以下，并除外可致VBI的其它因素。

　　1.1.2临床资料本组男27例,女23例,年龄20～45岁，平均年龄36.8岁。均系间接性颈椎损伤所致VBI患者。其中，着力点在头部者38例，属颈椎挥鞭伤12例。全组常规检查眼底、双侧肱动脉血压、血脂、血糖、血沉、AS“O”、RF、EKG和EEG，结果均正常。全组均进行颅脑CT或/和MRI检查，除轻度脑萎缩者6例外，余均报告正常。颈椎X线片：常规位(正位、侧位及左右斜位)均报告正常。而过伸、过屈位片见颈椎轻度错位改变(2.0～3.0mm)者32例，寰枢关节轻度错位者11例，同时有寰枢关节和其它锥体错位者7例。本组38例行颈椎MRI检查，可见颈椎间盘膨出^[1]者32例，均无脊髓受压征象。

　　1.2　神经电生理检查

　　1.2.1VEP及BAEP方法在20～25℃安静室内，用美国制Nicolet PathfinderⅡ型专用仪进行检查。仪器参数、电检摆放和声、光刺激均按常规设定。每项至少重复2次，所得各波的波峰潜伏期(PL)、波峰间期(IPL)或时程和波幅(Amp)的数值在荧光屏上经游标指示后自动显示，并和波形一起经X－Y记录仪绘出，同时存盘保存。

　　VEP:所有样本病例视力或校正视力均在0.4以上。首先观察波形分化情况和重复性，然测定N₁、P₁、N₂3个主波的PL和P₁波Amp及时程(即N₁－N₂波峰间期)。凡PL及P₁时程的绝对值超出正常值＋2.5者属异常；或绝对值正常，但两侧之差超出正常均值＋2.5者亦属异常；两侧P₁.Amp之比相差50％者亦为异常。

　　BAEP：首先观察波形分化情况和重复性。然后测定I、Ⅲ、Ⅴ3个主波的PL及3者间的IPL和同侧Ⅴ/Ⅰ.Amp之比。凡PL及IPL绝对值超出正常均值＋2.5者属异常；或IPL绝对值正常，但两侧之差超出正常均值＋2.5者亦属异常；两侧Amp之比相差50％及同侧Ⅴ/Ⅰ.Amp之比＜1/2者亦为异常。

　　1.2.2ENG方法使用法国产RACIA－77B型眼震仪进行检查。采用双眼水平导程，将7.0mm蝶状电极安放于双眼内、外眦部，额部接地。眼动幅度定标：眼动10°，描笔移动10mm。纸速10mm/s。眼球向上或向右位移时，描笔向上，反之描笔向下。每次试验前后重复定标1次。除视动眼震试验外，均在暗室记录。被检者于检查前24h停服各种药物。以快相为眼震方向，眼震强度以慢相(角)速度表示(计算公式：慢相波幅×眼震频率)，以＞7°为阳性。

　　眼震位置试验：为本研究的重点观察项目。除采用平卧位、左右转头位、头前倾位(相当颈椎侧位过屈位)、头下垂位(相当颈椎侧位过伸位)5种位置外，特别增加仰卧垂头左右翻身(头固定)两个位置眼震试验。

　　视动中枢检查：包括视测距障碍试验、视跟踪试验、视固定抑制试验及凝视试验。

　　半规管功能检查：以20℃及50℃冷热空气分别灌注左右耳，作常规变温试验。流量12L/min，持续时间60s。

　　2　结果

　　2.1　VEP及BAEP　32例VEP.P₁波PL延长，内双侧改变者19例，其中5例系单纯P₁.PL延长，其余均伴有N1波或/和N2波PL延长。11例VEP.P₁时程延长(以＞74.93ms计)，其中双侧改变者6例，均伴有主波PL延长。24例BAEP.I波PL延长或/和Amp降低，其中双侧改变者3例。13例BAEP.I－Ⅲ、Ⅲ－Ⅴ或/和Ⅰ－Ⅴ.IPL延长。其中双侧改变者5例，同时伴I波PL延长者6例，同时伴Ⅴ/ⅠAmp比例异常者4例。

　　2.2　ENG　38例ENG位置眼震试验(＋)，其中32例同时在仰卧垂头左右翻身位诱发出阳性位置眼震。除2例兼有水平和垂直性眼震外，余眼震形式均为水平型。

　　3项电生理检查结果：9例(18％)3项均为异常，26例(52％)2项异常(VEP＋ENG异常18例、BAEP＋ENG异常8例)，15例(30％)1项异常(VEP异常5例、BAEP异常7例、ENG异常3例)。

　　3　讨论

　　3.1　关于外伤性椎动脉型颈椎病的概念　外伤与颈椎病的关系已被国内外学者所关注^[2～4]。外伤是颈椎病发病因素之一已成定论。然而，在人类的某个年龄段，外伤则很可能是唯一或最主要的发病因素。尽管国内曾有“青年人颈椎病^[5]”、“青年人颈性眩晕^[6]”、“无骨折脱位性颈椎损伤”等提法，均旨在强调由外伤引起的、非退行性因素所导致的颈椎病。但是，将外伤性颈椎病作为一个相对独立性疾病，尚无统一的认识。随着颈椎病研究的纵深发展，结合本研究所见，作者认为，无论是根据外伤性颈椎病的发病特点，或者从今后的临床实践所需要，均有必要提出外伤性颈椎病的概念。

　　与一般概念上(以骨关节退行性改变为特征)的椎动脉型颈椎病比较，外伤性椎动脉型颈椎病可有如下特点：(1)从病变特点和发病年龄段来说，一般性颈椎病以骨关节退行性改变为特征，且与年龄因素相关。有人曾以“两个50”估计颈椎病的发病率(即50岁以下的人群中，约有50％的人患有不同程度的颈椎病)。而外伤性颈椎病多为中青年患者(此年龄段的人群系社会生产活动的主力军，意外受伤机会相对较多)，骨关节退行性变不是引起其临床症状主要矛盾，或者说外伤性颈椎本身骨质可无明显改变。(2)从椎动脉受累的状况分析，一般性颈椎病对椎动脉的影响多系增生的骨质(骨刺)对血管壁局部的机械性刺激或压迫；而颈椎在外力作用下的过度伸屈、扭转等异常活动，除对颈椎结构造成威胁外，椎动脉可因受到过度牵拉、扭曲而广泛受损^[7]。(3)结合本研究结果，从椎动脉受累的程度看，外伤性颈椎病使椎动脉受损的程度，有时可能比一般概念颈椎病对椎动脉影响要大(我们既往的研究表明，即便是轻度的颅脑损伤即可伴发严重的椎动脉损害^[8])。尤其系由间接性或轻度颈椎损伤所伴发的血管损害，对患者往往具有潜在性的危险。本研究实验室资料的采集，均系在患者眩晕发作的间歇期，结果35/50(70％)呈现出2项以上的电生理指标异常。表明多数患者伤后即始终伴随程度不等的VBI，仅仅在眩晕发作时才可能有所意识罢了。(4)基于临床实践方面，一般性颈椎病相对容易诊断。但对外伤性颈椎病患者来说，由于既往对颈椎病的诊断多以X线平片为据，且在颈椎轻度外伤性改变的判别上存在着较大分歧^[7]，加之，眩晕症状亦多系患者的主观感受，轻度外伤性椎动脉型颈椎病及易造成临床上的漏诊、误治。应该指出的是，对于某一个具体的颈椎病患者来说，外伤与非外伤因素可能并存，即便是一般性颈椎病的临床分型也只能以相对较为突出的症状为据。所以，外伤性椎动脉型颈椎病的提出也仅仅是相对而言。

　　3.2　神经电生理对外伤性椎动脉型颈椎病的诊断价值　本研究从神经电生理对样本病例进行观察，结果表明VEP、BAEP和ENG可作为外伤性颈椎病的早期诊断提供依据。然而，上述3项电生理检查中，VEP及BAEP对本病的诊断并无特异性，两者仅可提示存在VBI的可能性。而VBI系由多种因素(除颈部因素外，尚有锁骨下盗血、后颅凹疾患等)所致的临床综合征，原发于血管本身病理性改变所致的VBI在临床上极为少见。因此，作者认为VBI不宜作为一个独立的诊断名称，更不应将其与椎动脉型颈椎病等同看待。只有在临床上除外可致VBI的其它因素后，结合患者的临床表现和相应的颈椎外伤性改变，VEP或/和BAEP异常才可作为外伤性颈椎病的重要旁证。ENG位置眼震试验中的仰卧垂头左、右翻身(头固定)两个位置眼震试验检查，相当于扭转颈部使一侧椎动脉受压，又避免了对头位改变时对前庭的骚扰，其异常与颈椎不稳定有关。作者认为ENG位置试验对外伤性椎动脉型颈椎病的诊断有较重要的临床价值。

　　总之，VEP、BAEP及ENG对本病的诊断各有所长。3者系从不同的解剖通路反映了VBI的病理生理基础。VEP异常与大脑后动脉供血不足所致的大脑枕叶机能障碍有关；BAEP异常则间接反映出基底动脉供血障碍；ENG位置眼震试验(＋)显然与椎动脉的机能状态有关。3者结合则可为外伤性椎动脉型颈椎病的诊断提供重要的临床信息，而且作为非创伤性检测手段易被受检者接受。此外，作者通过本组患者治疗前后上述3项临床电生理指标对比研究，结查表明，患者症状改善程度与电生理指标的改变大体上是一致的。因此，作者认为，VEP、BAEP和ENG中的量化指标还可作为本病患者康复评定的客观依据。

　　作者简介　张学斌(1952－)，男，全军高压氧中心副主任、副主任医师,神经病学硕士。研究方向：颅脑－颈椎损伤综合征；脊柱相关疾病；神经康复研究。

　　参考文献

　　[1]张学斌.颈椎间盘突出症的临床表现及其成因分析[J].现代康复，1999，3(11)：1354

　　[2]孙静宜.颈椎损伤与颈椎病(附38例报告)[J].中华骨科杂志，1987，7(2)：127

　　[3]JeffreysE.Disordersofthecervicalspine[M].London:Butterworth,1980.86

　　[4]赵定麟，张文明.外伤与颈椎病的关系[J].中华骨科杂志，1987，7(1)：16

　　[5]钟华琦.青年人颈椎病的诊治探讨[C].全国第四届颈椎病学术研讨会论文汇编，1993.85

　　[6]任晓敏.青年人颈眩晕148例分析[C].全国第四届颈椎病学术研讨会论文汇编，1996.64

　　[7]张学斌，游国雄.颈椎轻度异常改变的临床价值探讨[J].现代康复，1998，2(8)：790

　　[8]张崇发.中华医学新论[M].北京：中国中医药出版社，1995.142

(收稿：1999－12－13)