银屑病关节炎与强直性脊柱炎的对比研究

　　军医进修学院学报2000年第21卷第1期

张江林　黄烽　黄次波　刘湘源

　　摘　要：目的：提高对同属脊柱关节病的两种炎性关节病的认识。方法：比较分析60例银屑病关节炎(PA)和61例强直性脊柱炎(AS)患者的临床特征。结果：53例(88.3%)PA以外周关节炎起病；50例(83.3%)PA出现手足小关节受累，其中32例(53.3%)有DIP受累，而近半数的AS患者以腰背疼痛为首发表现，主要累及的外周关节是下肢大关节，尤其是髋关节病变明显多于PA患者(P＜0.05)。PA与AS有很相似的关节外表现，但腊肠趾(指)在PA更多见(P＜0.05)。21例PA出现骶髂关节炎(脊柱炎)，其HLA-B27阳性率为85.0%(17/20)。结论：PA与AS不同在于多以外周关节炎发病，伴DIP受累的多关节炎是PA的特征性表现，而中轴关节受累常无症状，但与HLA-B27密切相关。

　　关键词：银屑病，关节炎性；脊柱炎，强直性；HLA-B27抗原

　　血清阴性脊柱关节病是一大组相互关联的多系统炎性疾病，常常累及脊柱、关节和关节周围组织，并且血清类风湿因子(RF)阴性，与HLA-B27有不同程度相关。强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis, AS)是本组疾病的原型(prototype)。银屑病关节炎(Psoriatic arthritis, PA)作为一种与银屑病相关的炎性关节疾病，因其也存在与AS相似的脊柱、骶髂关节的受累，并与HLA-B27相关的特点而被归类为血清阴性脊柱关节病^［1，2］。国内目前尚无PA与AS临床对比研究，为了解PA与AS在受累关节类型、X线的特征及与HLA-B27的相关性等方面的异同，笔者对60例PA和61例AS住院患者的临床、实验室及放射学特点进行了对比分析。

　　1　临床资料

　　1.1　病例选择　全部病例均为1983～1999年在我院住院确诊患者，有详细的病史、查体、化验及X线检查记录者作为研究对象，其中PA60例，AS61例。

　　1.2　纳入研究标准　PA参考Moll和Wright的PA分类标准^［3］：①至少有一个关节炎并持续3个月以上。②至少有银屑病皮损和(或)一个指(趾)甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离。③血清IgM型RF阴性(滴度＜1∶80)。AS满足1984年美国风湿病协会(ARA)修订纽约标准^［4］：临床上具有：①炎性腰背痛＞3个月；②腰椎活动受限；③扩胸度＜相应年龄、性别的正常人(成年人＜2.5cm)，以上3条中至少1条，并且双侧骶髂关节炎X线改变≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。

　　2　结　果

　　2.1　一般情况　60例PA患者中，男性36例，女性24例，男女之比为1.5∶1。皮疹发生年龄5～56岁，平均(29.3±11.8)岁。病程1个月～36年，平均(10.3±12.3)年。关节炎发生年龄11～61岁，平均(32.9±12.8)岁，病程3个月～30年，平均(4.6±6.2)年。皮疹和关节炎之间间隔时间从同时发生到相隔29年，平均(7.9±6.5)年。60例患者中，皮疹在先41例，占68.3%；关节炎先发13例，占21.7%；皮疹和关节炎同时发生6例，占10.0%。61例AS患者中，男性48例，女性13例，男女之比为4∶1，发病年龄16～67岁，平均(22.8±9.3)岁，病程3个月～37年，平均(6.1±7.4)年。

　　2.2　关节表现　PA与AS受累关节类型对比见附表

附表　PA与AS受累关节类型对比

　　从附表可以看出PA主要从外周关节炎起病，尤其是手足小关节，仅有6例(10.0%)首发表现是腰背疼痛。而AS腰背疼痛和外周关节炎发病各占一半，两组中均有以足跟痛起病者。从病程中受累关节的分布看，PA和AS绝大多数(98.3%和95.1%)出现了外周关节的受累，但受累关节的类型却有着显著的差异；PA患者的腕、手足小关节，特别是远端指(趾)间(distalinterphalagnealjoint,DIP)关节的受累明显多于AS患者，而髋关节的病变以AS患者明显多见；膝、踝关节的受累两组是相似的。肘、肩、颞颌、颈椎、骶髂及椎小关节受累均可见于两组疾病中。PA的受累关节数平均为(9.5±5.2)个，AS组为(4.8±3.3)个，PA的受累关节数显著多于AS组(P＜0.001)。8例PA患者出现类似于类风湿关节炎(rheumatoidarthritis,RA)常见的手指的鹅颈样畸形、钮孔花畸形或尺侧偏斜，AS患者无一例出现。21例出现骶髂关节炎的PA患者中，仅10例(47.6%)有腰痛疼痛史，其中6例以腰背为首发症状，并且5例HLA-B27阳性，1例未查。21例患者中，18例男性，3例女性，男女比6∶1，明显男性占优势。而61例AS患者中，59例(96.7%)有腰背疼痛表现。

　　2.3　关节外表现　银屑病皮疹和指甲病变是PA显著区别于AS的关节外表现：全部PA患者均有银屑病皮疹，43例(71.7%)PA存在指(趾)甲病变；25例(41.0%)AS出现肌腱端病明显多于PA组(P＜0.05)，PA仅有10例(18.2%)出现肌腱端受累；而腊肠趾在PA患者较AS患者更为多见(P＜0.05)，10例(16.7%)PA发生腊肠趾，而AS只有1例(1.6%)。其它的关节外表现如虹膜睫状体炎(PA和AS各2例)、发热(各有17例)、口腔溃疡(PA5例，AS6例)、心电图异常(包括窦性心动过缓，PA12例，AS6例)、超声检查示主动脉瓣闭锁不全在两组疾病均可见到，而且4例有虹膜睫状体炎和2例有主动脉闭锁不全(PA和AS各发现1例)的患者均为HLA-B27阳性。

　　2.4　家族史14例(23.3%)PA患者有1～3名一或二级亲属患有银屑病，14例患者中HLA-B27阳性2例，阴性7例及未查5例；7例(11.7%)PA患者其亲属中有肯定脊柱关节病或腰腿痛的患者，并且均为HLA-B27阳性。而61例AS患者中，仅1例有银屑病家族史，为HLA-B27阳性；14例(23.0%)其亲属中有肯定脊柱关节病或为腰腿痛的患者，12例(85.7%)为HLA-B27阳性。

　　2.5　实验室指标比较　PA和AS具有相似的炎性指标：ESR在PA组平均为(37.1±30.5)mm/h，AS组为(36.2±27.1)mm/h(P＞0.05)；CRP在PA组平均为(2.7±3.8)mg/dl，AS组为(3.5±3.2)g/L(P＞0.05)；PLT在PA组平均为(257.3±83.5)×10⁹/L，AS组为(280.0±71.5)×10⁹/L(P＞0.05)。在60例PA患者中RF阳性4例，占6.7%；40例检测HLA-B27患者中，20例(50.0%)阳性，而21例有骶髂关节炎患者的HLA-B27阳性率为85.0%(17/20)。而61例AS患者中RF阳性3例，占4.9%；HLA-B27阳性53例，阳性率为86.9%。

　　2.6　　X线改变　PA患者59.5%(22/37)有双手和(或)足小关节X线改变。其中DIP和近端指间关节模糊变窄9例，指骨“笔帽征”3例；AS组未见一例有上述表现者。45.7%(21/46)的PA患者有骶髂关节模糊、变窄、硬化或消失，双侧病变16例，单侧5例。在21例骶髂关节炎的患者中，有17例(85.0%)HLA-B27阳性，3例阴性，1例未查。椎体骨赘形成10例(12例胸、腰椎片)，其中9例伴有骶髂关节炎，并且7例(77.9%)HLA-B27阳性，2例阴性，3例未查。腰胸椎跳跃性竹节样变2例，椎小关节模糊5例；髋关节变窄3例，腕关节模糊、囊性变、变窄或融合5例。在61例AS患者均有骶髂关节炎，单侧病变者3例(4.9%)，明显少于PA(25.0%)患者(P＜0.05)。椎体骨赘、方形变或椎小关节模糊15例(19例胸腰椎片)，其中6例呈竹节样变，并且均为HLA-B27阳性。15例骨盆片中，11例有单或双侧髋关节破坏或间隙变窄；仅1例有腕关节可疑囊性变。3　讨　论

　　银屑病是一种常见的皮肤疾病，其所伴发的关节炎并不罕见^［1，5］，在皮肤病学中被分类为关节炎型银屑病，作为寻常型、脓疱型、红皮病型和关节炎型银屑病四型分类中的一型，而事实上，寻常型、脓疱型和红皮病型银屑病均可伴发关节炎，而且关节炎也仅在有上述分型的银屑病存在时才可诊断银屑病关节炎。因而从风湿病学的角度看，PA已不是作为银屑病的一个类型，而是一个独立的疾病，在国外这一观点已被广泛接受^［1］，而在国内因为详细、深入地研究报道较少，对PA的认识尚不普及，而导致误诊、误治相当普遍。以多关节炎为表现的PA常因忽略银屑病的存在而被诊断为类风湿关节炎，以腰背症状为表现者又易被诊断为AS等，尤其在银屑病皮疹晚于关节炎出现时更易被长期误诊。

　　临床的研究表明男女罹患银屑病关节炎的机会相仿^［5］，在我们的研究中，男性患者略高于女性，为1.5∶1，但在有骶髂关节受累的患者中却明显男性占优，为6∶1，这一点与AS相似。银屑病的发生多在30岁左右，关节炎的发生略晚于皮疹，平均为32.4岁，明显晚于AS的发病(平均23岁)。皮疹和关节炎发生间隔平均为7.5年；皮疹既可先于关节炎出现，亦可同时或晚于关节炎发生，当其晚于关节炎出现时常给诊断带来困难，此时指甲的病变常能为诊断提供线索。我们发现各型皮疹患者均可发生关节炎，皮疹范围从局部散在至弥漫分布均可伴发关节炎。约70%的PA患者同时伴有指(趾)甲病变。

　　PA的关节表现多种多样，即可累及四肢的大小关节，又可累及脊柱及骶髂关节，但以手足小关节和膝关节受累最为多见，半数以上的患者有DIP的受累，并且PA的关节炎多从外周小关节起病；除DIP受累外，部分PA患者的关节表现可极似RA，并可有RA的典型的手部畸形(鹅颈样畸形、钮孔花畸形和尺侧偏斜)表现。而AS主要累及的外周关节是下肢大关节(髋、膝和踝)，尤其是髋关节病变明显高于PA患者，并且近半数的患者以腰背疼痛为首发表现。文献报道伴DIP受累的寡关节炎和屈肌腱鞘炎(腊肠趾)是PA的典型表现，但这却不是主要的关节受累类型。从PA的受累关节数明显多于AS可以看出，伴DIP关节受累的多关节炎才是PA显著区别于AS的特点。因PA复杂多样的关节表现，在临床常被分为：①DIP型；②残毁型；③多关节对称型；④寡关节炎非对称型；⑤脊柱炎型五型^［3］，其中寡关节炎非对称型和脊柱炎型的表现类似于AS。但与AS不同的是，PA的中轴关节受累常无突出的临床表现，21例有骶髂关节炎的患者中仅有10例(47.6%)有腰背疼痛史，而96.7%的AS患者有腰背疼痛。

　　国外文献报告20%～40%PA患者可伴中轴关节受累并与HLA-B27密切相关^［1］，在我们的研究中，45.7%的PA有X线证实的有骶髂关节炎，75.0%为双侧受累，85.0%(17/20)为HLA-B27阳性，这一点与国外的骶髂关节炎多为单侧，有中轴关节受累者HLA-B27阳性率为50%的报道有所不同^［1］，但却与AS组中HLA-B27阳性率86.9%相近(均有骶髂关节炎)。PA和AS均可有脊柱炎，表现为椎体边缘骨赘、韧带钙化、椎体竹节样改变和椎小关节模糊，并与HLA-B27相关，但有一突出的区别在于PA的脊柱炎改变多为节段性不连续的跳跃性改变。PA除手、足的小关节受累和X线表现不同于AS外，其腕关节受累和骨质破坏也显著多于AS；而AS则以突出的髋关节病变为其特点。从X线表现中可以看出手小关节和腕关节破坏是PA关节致残原因，而髋关节则是AS最重要的致残原因。

　　PA与AS有很相似的关节外表现，如肌腱端炎、腊肠指(趾)、发热、虹膜睫状体炎、窦性心动过缓、主动脉闭锁不全和口腔溃疡均可见到，但腊肠趾在PA更多见，肌腱端炎而以AS为多。在临床中，关节外表现常能为诊断及鉴别诊断提供线索。

　　没有任何实验指标可作为PA和AS的诊断依据，但HLA-B27与PA和AS的中轴关节受累相关。ESR、CRP和PLT这三项与关节炎症相关的指标在PA和AS患者是相似的，可作为关节炎病情活动的指标。

　　23.3%的PA患者有银屑病家族史，表明银屑病存在明显的遗传倾向；12.7%PA和23.0%AS患者的亲属有1～3位患脊柱关节病或腰腿疼痛，并且几乎均为HLA-B27阳性患者，提示脊柱关节病的家族聚集性与HLA-B27相关，另外本研究所发现的4例虹膜睫状体炎和2例主动脉闭锁不全患者均为HLA-B27阳性，这与虹膜睫状体炎和主动脉闭锁不全为HLA-B27相关病变的报道一致^［6，7］。

　　由此可见，PA的DIP及其他手足小关节、腕关节受累多是其不同于AS的特点，而中轴关节受累与HLA-B27的相关在PA和AS却是相似的。■

　　作者简介：张江林，男，1966-08-21生，黑龙江省虎林县人，汉族，1990年第三军医大学毕业，

　　1998年博士毕业，解放军总医院风湿科主治医师；发表论文8篇。电话：(010)66936651

　　作者单位：张江林（解放军总医院风湿科，北京　100853）

　　黄烽（解放军总医院风湿科，北京　100853）

　　黄次波（解放军总医院风湿科，北京　100853）

　　刘湘源（解放军总医院风湿科，北京　100853）

　　参考文献：

　　［1］Khan MA. An overview of clinical spectrum and heterogeneity of spondyloarthropathies ［J］. Rheum Dis Clin North Am,1992,18:1Bennett RM.

　　［2］Psoriatic arthritis. In: Mc Carty DJ, Koopman WJ. Arthritis and allied conditions ［J］. 12th ed. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993.1079-1094.

　　［3］Moll JM, Wright V. Psoriatic arthritis ［J］. Semin Arthritis Rheum,1973,3:55-58.

　　［4］Van der Linden SM, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic critertia for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New york criteria ［J］. Arthritis Rheum, 1984,27:361-363.

　　［5］Gladman DD, Shuckett R, Russell ML et al. Psoriatic arthritis: an analysis of 220 patients ［J］. Q J Med, 1987,62:127-130.

　　［6］Gran JT, Husby G. The epidemiology of ankylosing spondylitis ［J］. semin Arthritis Rheum, 1993,22:319-322.