着力强直性脊柱炎早期诊断的研究

中华风湿病学杂志 2000年第6期第4卷 专论

作者：曾庆馀

单位：曾庆馀（汕头大学医学院风湿病研究室　515031）

　　2000年5月第六届全国风湿病学术会议暨第九届APLAR大会前夕，有幸先睹张乃峥教授“骨关节10年(2000—2010年)的启示”一文，联想颇多。张教授作为中国风湿病学的奠基人，虽早已主动辞去学会领导职务，仍时刻紧跟国际风湿病学动态，关心我国风湿病学的发展。这种勤恳敬业和永不满足的精神，值得我们永远学习。

　　作为一个在岗的临床风湿病学工作者，如何抓住骨关节10年这个机遇，乘此东风破浪前进?我认为最好的办法是各人在既往工作的基础上，循着骨关节10年活动的战略和目标，提高骨关节病的预防、诊断和治疗水平。

　　强直性脊柱炎是一种主要累及中轴骨关节的慢性炎症性疾病，国内初步调查结果，患病率在0.3%左右。其重要性在于：本病主要累及青少年，后期脊柱强直以后，病情不能逆转。不但病人失去就业和工作能力，对家属、社会也是沉重的负担。因此，早期诊断、合理治疗成为当务之急。所憾国内外临床资料，即使CT、MRI等先进技术的应用，其确诊时平均病程已达六七年左右。究其原因，除对本病的认识在广大群众中未普及外，迄今所用诊断标准过于严格，也是一个重要的障碍；从根本上说，风湿病诊断手段的落后，也是一个关键问题。

　　比如，内科系统的不少专科，如消化专科之内窥镜、呼吸系统的纤支镜，已不是什么新鲜的诊疗手段。心血管系统的导管已直入心脏。骨髓穿刺以至肾脏穿刺，已成为常规检查项目。唯独风湿病专科，至今很少直观、病理的检查。诸如很简单的皮肤狼疮带试验，一二十年前热过一段，至今已罕见于报端。关节镜检查更是屈指可数，连关节内穿刺这种简单的治疗手段，应用也不普遍。

　　张教授曾多次呼吁国内更多开展滑液及滑膜的检查。指出滑液检查像检查其他体液一样，并无很大困难，但对鉴别不同性质关节炎很有帮助。滑膜活检亦然，病理改变也有其鉴别意义^［1］。

　　笔者认为，在尚未确定病因、无标记性实验室指标可供应用以前，骶髂关节组织学检查是强直性脊柱炎早期诊断的捷径。

　　可能是鉴于医学发展的水平和临床的实际，现行的医学院校解剖学统编教材未对骶髂关节进行较为详细的描述。国内对骶髂关节解剖较为详细的描述应为郭世绂教授^［2］的《临床骨科解剖学》。然而，国内尚未见认真从骶髂关节解剖学详细了解的基础上，来考虑强直性脊柱炎的早期诊断和早期治疗。Braun等^［3］1995年报道的CT导引下骶髂关节穿刺、活检、注药治疗，比较科学地开创了进入骶髂关节之路。这也是学科发展的必然。

　　众所周知，骶髂关节由于结构复杂，且其形态因人而异。因此临床研究比较困难。实际上，断层影像解剖学的发展，为临床解决这些困难提供了有力的手段。笔者观察表明，第1骶椎棘突下方，相当于第2骶椎下部至第3骶椎上部水平，距中轴线4～5 cm处进针，是骶髂关节滑膜部占据面积最大，穿刺针最容易达到的部位。通过CT导引，穿刺针可以抵达骶髂关节滑膜部，取得滑膜组织和软骨组织。还可以通过此路线注射药物，象对其他外周关节进行局部穿刺一样进行治疗。因为按前述途径进针的解剖部位，邻近无什么重要的神经或者血管，更不易伤及内脏。作者临床初步观察结果和Braun等报道的结果一样，这种CT导引下的穿刺术，操作并不复杂，也很安全。

　　众所周知，迄今强直性脊柱炎的诊断标准均不适合于本病的早期诊断。原因在于必需有双侧Ⅱ级(或以上)放射学骶髂关节炎，加上有关的临床症状才可以诊断。Ⅱ级骶髂关节炎的含义即是骶髂关节已发生明确的局限性骨侵蚀、硬化，也就是说，炎症早已存在相当长的一段时间。因此，强直性脊柱炎早期诊断的方向，就是在肯定的放射学骶髂关节炎(即骶髂关节形态学变化)出现以前进行诊断。而骶髂关节组织病理学检查，是达到此目的的最好手段。对于未分化脊柱关节病，病理学的诊断将更加令我们的临床诊断有据可依，治疗方向明确、决心增加。

　　值得注意的是，骶髂关节穿刺穿刺针一定要穿到“关节”，即达到关节的滑膜部。否则，即使“关节内给药”也成为一句空话，只是“封闭”术而已。其次，因为骶髂关节的关节间隙狭窄，加以个体间形态和走向的差异，盲穿进入真正的关节部位可能性不大。X线下操作不能显示三维空间，因此也难进入。即使CT体表定位后，也得CT导引下一步步进入。进入关节间隙的过程不会发生疼痛，而触及非关节内骨表面则出现疼痛，似可作为进针过程参考。

　　当然，创伤性检查不是临床诊断的最佳选择。如果在骶髂关节活检以前进行动态MRI检查，积累大量的包括未分化脊柱关节病病例以及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级骶髂关节炎动态MRI的资料，并和病理检查结果进行对照分析，相信能得出某些规律，从而舍弃创伤性检查，仅仅通过动态MRI检查便可以诊断早期骶髂关节炎。

　　这里要强调的是，这个过程需要有大量的病例和长期随访的资料积累。因此，笔者呼吁有兴趣、有条件的单位，协力进行此项工作。

　　谨以此响应张教授的号召，并与同志们共勉。

参 考 文 献

　　1，张乃峥.关于风湿性疾病的几个问题——祝贺《风湿病学杂志》创刊.风湿病学杂志，1996，1：2-6.

　　2，郭世绂.临床骨科解剖学.天津：天津科技出版社，1988.303-311.

　　3，Braun J,Bollow M,Neure L,et al.Use of immunohistologic and in situ hybridization techniques in the examination of sacroiliac joint biopsy specimens from patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum,1995,38:499-505.