急诊时原发性肝癌误诊原因分析

腹部外科 2000年第1期第13卷 误诊分析

作者：徐永建

单位：徐永建(杨州大学医学院附属苏北人民医院　225001)

　　原发性肝癌根据其临床表现和体征，结合各种实验检查，诊断并不太困难。但由于少数患者首发症状不典型，尤其是表现为急腹症，明确诊断甚属困难。我院近几年曾误诊4例，为吸取教训，现就误诊原因分析如下。

　　病 例 报 告

　　例1：男，58岁。于1982年3月25日因持续性右上腹疼痛伴畏塞发热20小时入院。查体：右上腹压痛肌卫及反跳痛明显。实验室检查：白细胞12×10⁹/L，中性0.88。A超检查：胆囊7cm×4cm×3cm大小，术前诊断急性胆囊炎。术中见腹腔大量血液溢出约1800ml，右肝见6cm×5cm×3cm肿块，质硬，下缘破裂，裂口约2.5cm，肿块靠近肝门无法切除，用明胶海绵填塞缝合止血，肝肿块组织送检。病理诊断：肝细胞癌。

　　例2：男，32岁。右上腹阵发性疼痛24小时。于1982年8月29日急诊入院。查体：右上腹胆囊区压痛(+)，墨菲氏征(+)。实验室检查：白细胞5.9×10⁹/L，中性0.68。诊断急性胆囊炎而作剖腹探查，术中发现右肝肿块5×5cm，质硬，表面不平，呈结节状，肝门区有数枚肿大淋巴结，故行肝肿块活检，结束手术，病理诊断：肝细胞癌。

　　例3：男，11岁。上腹隐痛伴发热1月余。1983年8月30日急诊入院。体检：右上腹隆起，有压痛。白细胞11.9×10⁹/L，中性0.50。A超示左肝探及厚度8cm液平，诊断肝脓肿。术中见左肝10cm×10cm×8cm大小肿块，反复穿刺未见脓液，作肝活检。病理诊断：肝细胞癌。

　　例4：男，41岁。因右上腹剧烈疼痛伴畏塞发热，于1985年2月22日诊断急性胆囊炎入院。体检：痛苦面容，强迫体位，右上腹轻度肌卫，压痛及反跳痛存在。实验室检查：白细胞14×10⁹/L，中性0.88。诊断急性胆囊炎手术，术中见腹腔内大量血液约1000ml，右肝前叶脏面肿块突出约4cm直径，表面破溃，作右肝部分切除。病理诊断：肝细胞癌。

　　误诊原因分析

　　原发性肝癌伴有发热或并发癌肿破裂出血，临床常误诊为胆囊炎、胆石症、腹膜炎和阑尾炎等。4例中3例误诊为胆囊炎，1例误诊为肝脓肿。对此4例原发性肝癌误诊原因分析如下：

　　一、 对原发性肝癌的特殊表现缺乏足够认识，本组4例的表现为右上腹疼痛伴畏寒发热，当时急诊收住入院，且有腹肌紧张等腹膜刺激症，而考虑急腹症，而未想到原发性肝癌。文献报道原发性肝癌有1/3患者可表现为急腹症。因此，对于右上腹疼痛患者，应考虑本病可能。即使是急诊情况下，也应力争作必要的详细检查，如B超，有条件可作CT检查。

　　二、 肝癌破裂出血是肝癌的严重并发症。本组2例肝癌破裂出血，已有血腹存在，但未作腹腔穿刺，而急于手术探查。对有腹膜炎体征者，腹穿实属必要，穿刺液何种性质对诊断有重要价值。

　　三、 我国原发性肝癌发病年龄以30～50岁为多，在发病率高的国家和地区年龄较低，但小儿肝癌少见。本组1例仅11岁，加之伴有发热，白细胞计数增高，而误诊为肝脓肿，术前未作肝穿刺，过分相信B超的错误结论，也是误诊原因之一。

　　四、对急腹症中少见的诊断，尤其是癌性疾病考虑不全面，从而导致误诊。癌症患者误诊其他疾病而行急诊手术已屡见不鲜。除本组4例肝癌外，还有3例回盲部肿瘤，2例胃癌腹腔广泛转移患者术前误诊为急性阑尾炎，术中方才确诊。因此当今在急腹症诊断中，除考虑常见病外，也应考虑到癌性疾病存在的可能性。■

(收稿日期：1999-05-20)