推广规范化的胃癌淋巴结清扫术

世界华人消化杂志 1999年第12期第7卷 专家述评

作者：詹文华

单位：中山医科大学附属第一医院　广东省广州市　510080

关键词：胃肿瘤/外科学；淋巴结切除术；胃切除术

　　中国图书馆分类号　R735.2

　　Subject headings　stomach neoplasms/surgery；lymphadenectomy；gastrectomy

　　胃癌外科治疗的历史始自Billroth 1881年在维也纳为胃癌患者成功施行世界上第1例胃切除，距今已近120a．本世纪初，胃癌是癌肿的头号杀手(the leading cancer killer)．最近几十年，全球的胃癌病死率有所下降，但我国农村幅员广阔，农村人口比例高，目前胃癌的病死率仍居各种肿瘤的首位．最近20a～30a，以日本为代表的胃癌的外科治疗已经获得长足的进步．我国胃癌的外科诊治水平也有明显的提高^［1］，根治性切除率、早期胃癌比率以及5年生存率均有明显提高，手术死亡率及并发症发生率明显下降.

　　不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距．主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%， 而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学.

　　要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进．日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的．因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义.

　　标准根治术没有广泛普及固然有技术上的原因，也有思想观念上的原因．长期以来，进展期胃癌的手术切除特别是淋巴结清扫范围意见不一．20世纪90年代以前，日本、韩国、中国及部分欧美的大多数作者主张和支持广泛性淋巴结清扫(extended lymph node dissection，ELND)^［2，3］，而欧美南非等国家的大多数作者持怀疑和否定态度^［4，5］．他们的理由是淋巴结廓清不能提高5年生存率，而术后并发症发生率增高．他们认为，日本的研究以非前瞻性、非随机性资料为基础，结论是不可靠的．他们形容ELND是雄心勃勃而获利甚少的手术.

　　然而，前瞻性随机性的研究现状又如何呢?迄今，约有6～7篇关于D2手术的随机性或(及)前瞻性研究报告^［6-13］．自1993年起，每年约有1～2篇有关ELND的前瞻性随机性的研究报告发表，分别来自我国香港、荷兰、英国和德国、来自荷兰的报告占4篇(其中来自同一医院的占3篇)．最早对D2手术作出这种研究报告的是南非的Dent，他评估了406例胃癌手术患者，其中43例(11%)符合S0-2，P0，H0及N0-1等条件．比较了D1，D2手术，结果D2手术住院时间延长，失血量增加，3年生存率并没有提高.

　　其他报告得出相似的结论，即ELND使并发症增加，死亡率升高，生存率未能提高．这些报告的结论或多或少影响了外科医生开展标准根治术的热情和积极性.

　　应该看到，这些报告虽属前瞻性和随机性研究，但存在着明显的缺陷．有的病例数不足，有的是多中心研究，参与手术的医生较多，甚至多达七八十人．可以想象，这样一项多中心研究，病例分期、材料收集和手术范围难以标准化，组间差异难以消除．因此，其结论未必可靠.

　　日本等东方国家文献虽未见有随机性前瞻性的报告，但大量和大宗的回顾性报告均支持ELND.

　　东西方之间淋巴结廓清的疗效差别是如何造成的?据分析，其原因是东方人体形瘦削，腹腔较浅，胰腺周围、大小网膜等脂肪组织较少，因此手术操作较为方便和彻底．另一方面，心血管、肺、肝、肾和代谢系统严重损害的患者不如西方多见^［2］．基于上述原因，东方患者D2手术并发症、死亡率无明显增高．除此之外，我们还应考虑西方D2手术精细程度与东方的差异性．日本Soga et al报告，其1981～1985年每份胃癌切除标本平均含37.9个淋巴结^［3］．许多医院由外科医生解剖淋巴结，D2手术的淋巴结收获数可高达60～100个．另外，癌标本病理切面＞100，淋巴结标本切面＞3，足见他们对淋巴结的清除是十分认真的，分期的可靠性较强，而南非Dent的报告，D2手术时间仅为2.33h±0.7h．就我们的经验而言，即使采用吻合器，缝合器进行胃肠吻合和缝合， 在这么短的时间内，完成一台标准的D2手术是困难的，淋巴结清扫的彻底性也是难以置信的.

　　近2a～3a来，来自美国、德国、意大利、俄罗斯和奥地利等西方国家的报告虽然仍有少数怀疑和反对的意见，但支持D2作为进展期胃癌的标准根治性手术的报告日见增多^［14-17］．越来越多的作者认识到，只要手术按“日式”标准进行，5年生存率就会有所提高．近3?a来，国内也有数篇这方面的正面报告^{［18，19］}，如赵光程et al报告112例施行D2，D3手术，5年生存率达58.0%．因此，只要掌握好适应证，除外不可根治的因素(腹膜播散和肝转移)，D2手术应该作为进展期胃癌的标准根治术已经得以认同，认真推广这一术式有充分的依据.

　　对于D2手术，有两点值得一提：

　　①不论肿瘤部位如何，7,8,9三组淋巴结永远属于第2站．所以，凡D2手术必须对肝总动脉和腹腔动脉干周围的淋巴结进行认真的清扫．为此，剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行．剥离后，起自腹主动脉的腹腔动脉血管簇包括腹腔动脉干、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉起始段应全部裸露，达到既解剖清楚又彻底清除血管周围的淋巴结和其他疏松组织的目的．②笔者及其他作者的经验证明^［20］，第12组淋巴结与第5组淋巴结关系密切，胃远侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规.要彻底清除肝十二指肠韧带上的淋巴结及脂肪组织，应在十二指肠外侧作Kocher切口，充分游离十二指肠(顺便探查第13组淋巴结．如为D4手术，则Kocher切口为清扫16A2区域的必要步骤)，将其向左翻转，易于清除肝十二指肠韧带后的淋巴结和脂肪组织．韧带前的清除则从肝下缘开始切开后腹膜，用钝利相结合的方法，将韧带上的淋巴脂肪组织向下剥离，剥离的组织与切除标本连成整块加以切除．此时，肝十二指肠韧带上只剩下3种脉管组织，右前为胆总管及其分支；左前为肝固有动脉和胃十二指肠动脉及其分支；中后方则为门静脉，真正做到韧带的脉络化．强调剥离肝十二指肠韧带的目的有三：①清扫韧带中的第12组淋巴结；②由于韧带上的血管裸露，易于在根部结扎胃右动脉；③由于肝十二指肠韧带上重要解剖结构清晰，可以尽量在远端切断十二指肠球部，以满足切除3cm～4cm以上的十二指肠的要求^［21］．手术结束后，手术医生要亲自解剖手术切除标本，用钢尺测量各种参数，记录癌肿的病理形态．然后，按正常解剖方位摆好标本．对各组淋巴结进行仔细寻找和解剖并送病理检查，务求术后分期尽量准确.

　　当然，推广规范化的淋巴结清扫术必须掌握适应证及其范围，Ⅰb期以行D2清扫术为宜；Ⅱ、Ⅲ期胃癌应行D2+或D3清扫术；Ⅳ期局限型胃癌，仍应争取行扩大淋巴结清扫术^［22］.

　　D4手术不是进展期胃癌的常规标准手术，应根据肿瘤的局部情况和患者的全身情况进行个体化选择，避免滥用．其适应证为：癌浸润深度≥S1；第Ⅱ站有较多淋巴结转移，或第Ⅲ站淋巴结有转移，或第Ⅳ站淋巴结少数转移．D4手术要求对后腹膜进行广泛清扫，将腹腔干及其属枝、肠系膜根部血管、腹主动脉和腔静脉全部裸露，手术创面大、难度较高，可发生血管损伤、术后腹腔出血和乳糜腹水等并发症．目前不宜普遍开展，建议先在有条件的医院开展．施行D4手术者应有一定的D2手术经验和血管修补吻合的基本训练，在开展临床应用之前，应先进行大动物实验，熟练掌握上腹部脏器组织特别是血管的解剖，做到胸有成竹．根据笔者亲自施行40例左右的D4手术经验，只要遵循上述要点进行认真训练，在经历短暂的手术学习曲线(learning curve)之后，D4手术的并发症发生率可以降低到接近D2手术的水平，术后患者的生活质量与淋巴结清扫的范围无关^［23］.

　　作者简介：詹文华，男，1943-11-15生，广东省饶平县人，汉族．1982年中山医科大学研究生毕业，教授，博士生导师，中山医科大学附属第一医院第一临床学院常务副院长，胃肠外科主任、普通外科主任，中华医学会外科学会委员，全国胃肠外科学组委员兼秘书，广东省外科学会副主任委员，主要从事胃肠胰腺外科疾病的诊治研究，发表论文50篇，主编《消化道缝合器及其应用》及参编专著6部，科研成果4项.

　　通讯作者　詹文华，510080，广东省广州市中山二路58号，中山医科大学附属第一医院.

　　Tel．+86·20·87755766,　Fax．+86·20·87765945

　　Email．wcwk@gzsums.edu.cn

　　参考文献

　　1　徐光炜．我国胃癌防治概况．普外临床，1990；5：259-262

　　2　Korenaga D，Baba H，Kakeji Y，Orita H，Haraguchi M，Maehara Y，Saku M，Sugimachi K．Comparison of R1 and D2 gastrectomy for gastric cancer in patients over 80 years of age．J Surg Oncol，1991;48:136-141

　　3　Soga J，Ohyama S，Miyashita K，Suzuki T，Nashimoto A，Tanaka O，Sasaki K，Muto T．A statistical evaluation of advancement in gastric cancer surgery with special reference to significance of lymphadenectomy for cure．World J Surg，1988;12:398-405

　　4　Dent DM，Madden MV，Price SK．　Randomized comparison of R1 and R2 gastrectomy for gastric carcinoma．Br J Surg，1988;75:110-112

　　5　Gibersten VE．Results treatment of stomach cancer．Cancer，1969;23:1305-1308

　　6　Robertson CS，Chung SC，Woods SD，Griffin SM，Raimes SA，Lau JT，Li AK．A prospective randomized trial comparing R1 subtotal gastrectomy with R3 total gastrectomy for antral cancer．Ann Surg，1994;220:176-182

　　7　Bonenkamp JJ，Songun I，Hermans J，Sasako M，Welvaart K，Plukker JT，van Elk P，Obertop H，Gouma DJ，Taat CW．Randomised comparison of morbidity after D1 and D2 dissection for gastric cancer in 996 Dutch patients．Lancet，1995;345:742-743

　　8　Bunt TM，Bonenkamp HJ，Hermans J，van de Velde CJ，Arends JW，Fleuren G，Bruijn JA．Factors influencing noncompliance and contamination in randomized trial of “Western”(r1) versus “Japanese”(r2) type surgery in gastric cancer．Cancer，1994;73:1544-1551

　　9　Bunt AM，Hermans J，Boon MC，van de Velde CJ，Sasako M，Fleuren GJ，Bruijn JA．Evaluation of the extent of lymphadenectomy in a randomized trial of Western-versus Japanese type surgery in gastric cancer．J Clin Oncol，1994;12:417-422

　　10　Cuschieri A，Fayers P，Fielding J，Craven J，Bancewicz J，Joypaul V，Cook P．Postoperative morbidity and mortality after D1 and D2 resections for gastric cancer；preliminary results of the MRC randomized controlled surgical trial．Lancet，1996;347:995-999

　　11　Siewert JR，Bottcher K，Roder JD，Busch R，Hermanek P，Meyer HJ．Prognostic relevance of systemic lymph node dissection in gastric carcinoma．Br J Surg，1993;80:1015-1018

　　12　Degiuli M，Sasako M，Ponti A，Soldati T，Danese F，Calvo F．Morbidity and mortality after D2 gastrectomy for gastric cancer: results of the Italian Gastric Cancer Study Group prospective multicenter surgical study．J Clin Oncol，1998;16:1490-1493

　　13　Degiuli M，Sasako M，Ponzetto A，Allone T，Soldati T，Calgaro M，Balcet F，Bussone R，Olivieri F，Scaglione D，Danese F，Morino M，Calderini P，Capussotti L，Fronda G，Garavoglia M，Locatelli L，Dellepiane M，Rossini FP，Calvo F．Extended lymph node dissection for gastric cancer: results of a prospective，multi-centre analysis of morbidity and mortality in 118 consecutive cases．Eur J Surg Oncol，1997;23:310-314

　　14　Roukos DH．Extended lymphadenectomy in gastric cancer: when，for whom and why．Ann R Coll Surg Engl，1998;80:16-24

　　15　Seto Y，Nagawa H，Muto T．Results of extended lymph node dissection for gastric cancer cases with N2 lymph node metastasis．Int Surg，1997;82:257-261

　　16　Roukos DH，Lorenz M，Encke A．Evidence of survival benefit of extended (D2) lymphadenectomy in Western patients with gastric cancer based on a new concept: a prospective long-term follow-up study．Surgery，1998;123:573-578

　　17　Aikou T，Natsugoe S，Hokita S．Extended gastric surgery: is paraaortic lymph node dissection essential for advanced gastric cancer? Gan To Kagaku Ryoho，1998;25:498-503

　　18　赵光程，谭毓铨．胃癌R2、R3式手术的合理应用及疗效分析．普外临床，1996；11：355-357

　　19　詹文华，郑章清，唐光佐．根Ⅰ式和根Ⅱ式胃切除术治疗进展期胃癌的比较．中山医科大学学报，1995；16：79-81

　　20　林本耀．胃癌根治术(D2+)的经验体会．实用外科杂志，1985；5：61-62

　　21　詹文华．淋巴结清扫手术治疗胃癌的现状．中国实用外科杂志，1999；19：120-121

　　22　陈峻青．胃癌外科治疗的现状与未来．中国实用外科杂志，1999；19：30-31

　　23　刘统成，詹文华．胃癌术后生存质量研究现状和进展．国外医学外科学分册，1999；26：145-148

收稿日期　1999-08-11