用胃癌的预后因素分析胃癌术后肠梗阻

临床外科杂志 1999年第1期第7卷 教学查房

单位：本文由武汉市第六医院普外科彭开勤医生整理,邮政编码:430015

　　病史报告

　　刘医师:患者,女,60岁。4年前因“胃体部低分化腺癌”在我院治疗,行“根治性全胃切除术、局部淋巴结D₃切除术”,术中见胃体部后壁溃疡型肿块,浆膜面可见侵犯,未发现肝、腹膜等远处转移。术后病理检查报告:胃体部低分化腺癌侵犯浆膜层(S₁),癌肿大小为5 cm×5 cm,切除淋巴结1、3～9、12～16组,共检出淋巴结104枚,HE染色及免疫组化染色共发现转移淋巴结4枚,计算转移度为3.85%(4/104),转移淋巴结位于第3组和第5组。术后按FAM方案化疗6个月共6个疗程。病人出院后恢复较好,4年来食欲可,无腹痛、恶心等不适,大便每天1～3次,为黄色成形软便。1天前开始出现脐周阵发性腹痛,腹痛时伴腹胀、呕吐,呕吐物为黄色苦水及所进食物,一般持续数分钟可自行缓解,停止排气排便,无畏冷,不发热,尿稍黄。体查:一般情况尚好,营养状态中等,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结不肿大,心肺检查无明显异常发现。腹部稍膨隆,可见肠形及蠕动波,脐周压痛,无反跳痛,未触及包块,叩诊呈鼓音,无移动性浊音,听诊肠鸣音亢进,偶闻气过水声。腹部透视见小肠胀气,有少量液平,诊断为胃癌手术后肠梗阻(原因待查)。

　　张教授:根据刘大夫介绍病情,大家结合检查所见讨论导致梗阻的原因。

　　朱医师:病人原患胃癌,且为进展期胃癌,加之肿瘤已侵犯浆膜层,说明系晚期肿瘤。4年后发生肠梗阻,当首先排除癌肿复发所致。

　　龚副教授:从病史上分析,这样考虑是完全正确的,但癌肿是否复发关键要看病理学资料和病人的病程经过。其术后4年基本情况较好,没有长期慢性腹痛的病史,食欲及大、小便基本正常,没有慢性消耗的表现,体检也未发现包块等复发征象,因此不能只考虑肿瘤复发。病理学资料尤为重要,它是判断病人预后的最重要根据,因而也是分期的重要依据。病人虽为进展期胃癌,但癌肿并未穿透浆膜,淋巴结转移度仅为3.85%,加之患者系老年,肿瘤生长较慢。因此在没有确切证据之前不能断定为胃癌复发。

　　张教授:刚才两位医生谈到了病人的诊断,肠梗阻是明确的,什么原因导致梗阻,是否癌复发值得探讨,需要我们根据对胃癌预后因素的认识进行分析。哪些因素影响胃癌预后呢?

　　彭副教授:最重要的因素是肿块(T)、淋巴结转移(N)和远处转移(M),此3项即TNM分期的核心。T所表示的是肿块的大小、浸润深度,瘤体所在部位,胃癌组织学分型。肿块越大、侵犯越深者5年生存率越低。肿块因素中,深度是至关重要的,国际通用的TNM分期根据胃癌对各层侵犯情况将T分为T₁、T₂、T₃和T₄,不同深度胃癌5年生存率差别很大,T₁侵犯粘膜或粘膜下层,5年生存率达98%;而肿瘤穿透浆膜(T₃)时为34%,侵犯至邻近结构(T₄)时仅为16%。N表示淋巴结转移情况,将胃周淋巴结分为16组,根据与肿块距离不同分为3个站,第一站有转移者(N₁)5年生存率为45%,第二站转移者(N₂)5年生存率24%,第三站转移者(N₃)5年生存率仅2%,N₃被视为远处转移。M表示远处转移情况,凡有胃外器官或腹膜广泛转移者即为远处转移(M₁),无远处转移时为M₀,二者5年生存率分别为6%和63%。

　　李医生:有些临床报告5年生存率相差很大,是否存在检测方法上的判别?

　　张教授:胃癌外科病理学有严格的规范,以淋巴结检测为例,要求对第一站全部淋巴结进行检查方可作出pN₀或pN₁的判断,式中p意为病理学检查,检查了第二站方可确定pN₂,依此类推。如果只检测部分淋巴结,其结论是不可靠的。因此首先要求外科医生全数切除该范围淋巴结,其次要求全数取出标本中的淋巴结,不做到这些,就谈不上准确的分期,从这里可以看出,病理分期仅依靠病理医生是不能准确得出的,必须有外科医生参与。也正是由于很多时候外科医生参与不够,淋巴结检测不规范、检测结果不可靠。如何做到全数切除淋巴结呢?只有规范手术技术,才能保证做到这一点。包括整块切除原则、血管近心端结扎或裸露不能结扎的血管、胆管、完整切除小网膜囊、暴露某些器官,如此可使切除的淋巴结数达到“金标准”。目前认为起码要达到Soga提出的30个/例的标准,实际上我科10多年的工作已经表明,D₂手术可切除淋巴结平均70个/例左右,D₃手术可切除平均80个/例左右。淋巴结切除了不等于都能被检查,病理检查也有严格的规范,要求外科医生和病理医生合作,以保证从标本中全数取出淋巴结进行检查,并保证淋巴结定位准确,后者在TNM分期中十分重要,试想如果将N₂当成N₃或是将N₃当成N₂都将使分期发生很大变化。手术标本上淋巴结分组绝非图解上标示的那样清晰有序,本来不同站别淋巴结有些就相距很近,如5组和12组,6组和14组等,手术整块切除时淋巴结易位攀附加上福尔马林固定后脱水皱缩,淋巴结分布更是面目全非,手术医生不参与取材,就不可能保证淋巴结定位准确。有望解决这一问题的方法是采用定量病理学的方法,即在全数检测淋巴结的基础上计算出转移度［(转移数/总数)×100%］,用以判断预后。我们初步研究表明,淋巴结转移度与侵犯深度、淋巴结转移分站之间有明显的相关性,而且在预测生存率方面,淋巴结转移度优于其他指标。淋巴结转移度超过20%的病例生存时间多不足2年,而低于5%者虽然侵犯深度已达浆膜(S₁),仍然预后较好。本例胃癌侵犯浆膜,但淋巴结转移度仅为3.85%,因此不能断定预后一定很差,更不能因此而放弃治疗。

　　另外,进展期胃癌的Borrmann分型对预后的影响次于侵犯深度和淋巴结转移,从BorrmannⅠ型到Ⅳ型分化程度越来越低,预后亦由较好向较差转变,BorrmannⅣ型(皮革胃)预后最差,发现时多已远处转移。

　　肿瘤所在部位是一独立因素,就部位而言,位于胃食管交界处、胃底和胃近侧1/3的近端胃癌预后最差,胃体癌较胃窦癌预后差。组织学分类也与预后有关,预后好坏依次为乳头状癌、高分化、中分化、未分化和印戒细胞癌。

　　总而言之,判断具体病例的预后,应当考虑有关的病理学因素和病人的病程经过、现实状态,综合作出判断。经以上分析可以看出,粘连性肠梗阻可能性大。

　　病程经过:经胃肠减压及抗生素治疗等,病人腹痛缓解。随访6年仍健在。

收稿日期:1998-10-23