与胃癌有关的胰腺联合切除

临床外科杂志 1999年第6期第7卷 专题笔谈　胰十二指肠肿瘤

作者：胡元龙

单位：同济医科大学附属同济医院外科(430030)

　　一个多世纪以来,胃癌的外科治疗取得了长足的进步,特别是本世纪60年代以后,随着肿瘤病理学、肿瘤免疫学、麻醉及围手术期处理等领域的深入发展,胃癌的手术治疗安全度不断提高,根治手术的5年存活率稳步上升。现今外科手术切除已成为胃癌最有效的治疗手段。

　　胃癌外科治疗必须掌握解剖学、生物学及免疫学三个重要基础。按胃癌根治术的手术要求,外科医师仅掌握传统的解剖学知识已感不足,除必须对胃及其周围器官的解剖结构有深刻地了解外,还要进一步理解其构成与发生学变化的基础。

　　胚胎期胃的发生、系膜韧带的形成演变及其与周围脏器间的关系,是胃癌手术淋巴结清扫范围的根据。肝、胃、脾、胰等上腹部脏器均由原始胚胎的前肠发育而来。在胚胎发育过程中,紧靠原始横膈的前肠之梭形膨大部分发育成胃,它由前方的腹侧胃系膜(其中包绕胚肝)和后方的背侧胃系膜(其上附着有脾脏和胰腺胚芽)系于体腔中。随着胃的发育与旋转,腹侧胃系膜形成小网膜及镰状韧带,背侧胃系膜形成胃脾韧带、脾肾韧带和与后腹壁融合的Toldt胰后筋膜,其尾段向下形成大网膜并与横结肠系膜及横结肠相融合。概而言之,胃的血供与淋巴引流是以腹腔动脉为枢纽的,在解剖学上是与肝、胰、脾、横结肠等密不可分的。

　　进展期胃癌的标准的淋巴结清扫范围是彻底的第二站淋巴结的清除加选择性第三站淋巴结的廓清(D2+)。进展期胃癌的淋巴结转移率高达75%,淋巴结转移度亦高达30%。因此必须将淋巴结的清除作为胃癌根治术的中心环节。不少学者不惜借助联合脏器切除来清除区域淋巴结。如全胃切除并尾侧半胰加脾切除术即是为了整块切除(10)、(11)组淋巴结。再如经典的Appleby手术,则是根据只有在腹腔动脉根部结扎切断才能真正清除胃的第二站淋巴结的解剖胚胎学原理而设计的。其切除范围为全胃及胰体、尾,脾和所属淋巴结的一并整块切除,并将腹腔动脉在根部切断,以期完全清扫沿腹腔动脉各分支分布的胃的区域淋巴结。将肝总动脉在胃十二指肠动脉和肝固有动脉分支前切断,使肝脏的动脉血供由肠系膜上动脉经胰十二指肠前、后血管弓与胃十二指肠动脉进入肝固有动脉。术前应通过血管造影了解肝总动脉在胃十二指肠左侧切断后,肝脏的动脉供血能否经肠系膜上动脉-胰十二指肠前、后血管弓-胃十二指肠动脉-肝固有动脉这一途径得以维持。

　　由于近代外科技术的不断提高,胃癌手术联合切除胰腺受到重视。胰头周围淋巴结的转移亦被视为胰十二指肠切除的适应证。联合切除的术式也由单纯的胰尾、胰体尾段切除发展到半胰、胰中段、胰头十二指肠、甚至全胰切除。以手术死亡率最高的胰十二指肠切除来说亦仅为4.8%,而术后5年生存率达6.1%。笔者资料中胰的联合切除占联合脏器切除病例的26.4%,仅次于脾,其中包括4例联合胰十二指肠切除。对胃窦、体部后壁的癌肿已直接侵及胰被膜或胰实质者,根据病变情况切除适量的胰腺组织是保证根治成功的重要手段。

　　一、胰体尾段及脾的联合切除

　　适应证:①癌肿直接侵及胰体尾段;②脾动脉干淋巴结明显肿大变硬。

　　操作要点:在远侧胃或近侧胃已完全游离松动后(胃左动脉已于起始部结扎切断),即行分离切断脾结肠韧带及脾膈韧带,将脾脏由脾窝中掏出并向右翻转,暴露并剪开脾肾韧带,用于钝性分离脾、胰体尾后方与后腹壁之间的疏松组织,将胃、脾、胰整块组织反转向内侧,在起始部结扎切断脾动脉,在和肠系膜下静脉汇合处结扎切断脾静脉,在预定切断的胰腺尾侧用肠钳固定,做楔形切断过程中将胰管分出结扎切断,楔状切断胰头侧做结节缝合。

　　二、胰颈段的联合切除

　　适应证:癌肿直接侵及胰颈段。

　　操作要点:胰颈段的联合切除的关键是必须探查确认侵犯胰颈部的癌肿局限于胰腺实质内,并未向后累及门静脉。手术解剖至胰腺被膜时,于胰颈部之胰腺下缘钝性分离,显露出肠系膜上血管束后,紧贴其表面,以手指轻巧地向胰腺后分离,再在胰颈之上缘切开后腹膜,同样探入另一指,若两指能顺利会合,胰颈段即能安全切除。远端胃游离完成并确认符合根治要求后,再进行胰颈段的切除。若它处不能达到根治标准,则不作胰颈切除这种破坏性较大的附加手术,宁可强行在胰颈表面断离癌组织,作胃癌姑息性切除,残余癌组织可用热灼、注射坏死性硬化剂等方法处理。胰颈段的断离前,再在胰腺后钝性向胰头及胰体部分离少许,两把肠钳夹闭两侧断端后,楔形切断胰头端,并尽量将主胰管分出结扎一道后再结节缝合断端。胰体侧断端宜平整地切断,上下缘各深缝一针后再将断面仔细止血。胰体尾段的胰液引流宜以断端与空肠袢的对端式吻合,亦有以生物胶封堵胰管,废弃胰体尾部外分泌功能的尝试。

　　三、胰头十二指肠的联合切除

　　适应证:癌肿直接侵及胰头部,但未累及胰后、胰颈及肝十二指肠韧带内的重要血管。

　　操作要点:决定胰头能否被切除的探查分三个步骤:首先在清扫胰头后(13)组淋巴结时确认胰头与其后的腔静脉之间无癌性粘连,若无则将胰头连同十二指肠二、三段一同向左侧翻起;第二步则是如同胰颈段切除时的探查,确认门静脉能与胰腺分开;第三步接续肝十二指肠韧带内三大管道的解剖,自肝总动脉切断胃十二指肠动脉后,确认胰头除总胆管外,已充分游离。只有在完成这三个步骤后,才能依次进行十二指肠空肠曲的断离、总胆管的断离及胰颈部的切断。胰体尾段与消化道的连接以Roux-Y式端端套入吻合为佳。

　　四、全胰并脾切除

　　适应证:胰头十二指肠的联合切除的适应证再加上胰体尾部切除的适应证。本术式因术后难于控制的无胰性糖尿病及以腹泻为主的消化不良,终生需要注射胰岛素及口服消化酶,患者生活质量差,故应在全面衡量胃癌根治程度的基础上慎重选择。

　　操作要点:按胰体尾及脾联合切除要领游离脾脏及胰体尾部,但暂不切断脾动静脉;再按胰头十二指肠的联合切除的操作要点游离胰头十二指肠部,至胰颈部会合;在根部处理脾血管后移去全胰、十二指肠及脾脏。

收稿日期:1999-08-24