动脉灌注化疗在中晚期胃癌的应用体会(附72例报告)

中国普外基础与临床杂志 1999年第4期第0卷 临床经验交流

作者：许国平　谢昭雄　洪建文　王永惜　刘金炎　文锡荣　杨深泉　余锡坤　潘岳芝

单位：许国平　谢昭雄　洪建文　王永惜　刘金炎　广东省潮州市中心医院普外科(潮州　521000)；文锡荣　杨深泉　余锡坤　潘岳芝　介入科

　　关键词： 胃癌；动脉灌注化疗；栓塞

　　以往胃癌的治疗，以手术切除为主，近年来随着动脉灌注化疗技术的迅速发展，以区域性灌注化疗治疗消化道恶性肿瘤正日益受到重视，并已成为综合治疗的重要手段之一。1991年10月至1997年9月，我院应用动脉灌注化疗治疗中晚期胃癌72例，取得较好疗效，现报告如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组男52例，女20例，年龄29～75岁，平均54岁。72例经X线胃肠钡餐或纤维胃镜检查确诊并经病理检查证实。肿瘤位于胃贲门42例，胃小弯13例，胃窦部15例，全胃2例。属分化型腺癌36例，低分化腺癌20例，粘液腺癌12例，鳞癌3例，恶性淋巴瘤1例。

　　1.2　治疗方法

　　①应用介入治疗42例(1994年12月前)，其中剖腹探查无法切除14例，姑息性切除3例；因晚期不宜手术或术后复发25例。②术中插管皮下埋置灌注器治疗30例(1994年12月以后)，其中剖腹探查无法切除28例，姑息性切除2例。

　　1.2.1插管方法①介入技术：采用Seldinger法，经股动脉穿刺插管成功后，根据病灶所在部位，超选择性将导管插入相应的供血动脉进行灌注治疗；②手术插管皮下埋置灌注器：首先分离出已选择的动脉约1.0 cm长，近端结扎后切开部分血管壁，送入导管至肿瘤供血动脉内，然后通过灌注器注入1%亚甲蓝证实染色区域为肿瘤侵及范围，再用稀释的肝素液冲洗导管以保持通畅，最后将灌注器埋置并固定于腹部切口之侧壁皮下与肌膜之间。

　　1.2.2血管选择①胃贲门癌：首选胃左动脉，手术插管也可选择脾动脉；②胃小弯、窦部癌：首选胃十二指肠动脉，手术插管也可选胃网膜右动脉。

　　1.2.3　药物灌注一般选用FAM方案，即5-Fu 0.75～1.0 g，MMC 8～10 mg，ADM 30～50 mg；此外，也可用顺铂40～50 mg。按每3～4周灌注治疗1次，连用3次为1个疗程，停药1个半月后再行第2个疗程。全组平均行2个疗程，最多行4个疗程。

　　1.2.4栓塞剂应用根据患者全身情况及插管动脉特点，于每个疗程的末次用药物后由导管灌注碘油5～10 ml，或同时加用少量的明胶海绵颗粒，本组经皮下埋置灌注器栓塞12例。

　　1.2.5定期复查一般在应用第1个疗程后常规全面复查，包括血常规、肝肾功能检查、胃肠钡餐或纤维胃镜等，并根据复查情况决定第2个疗程的时间。

　　1.3　结果

　　1.3.1有效率及生存率比较本组72例中获随访62例，随访时间为0.5～3.5年；失访10例。参照我国胃癌疗效评定标准^〔1〕，对获随访的62例进行评价，总有效率达88.7%。其不同灌注方法疗效比较见附表。

附表　不同灌注方法的生存率比较

　　1.3.2并发症全组共发生5例。其中导管堵塞1例，导管移位1例，均分别发生于治疗第1个疗程末而被迫中止治疗；发生栓塞后急性胃十二指肠粘膜病变2例，急性胆囊炎1例，均经严密观察、保守治疗(抗炎、解痉镇痛、应用H₂受体阻滞剂等)后好转。

　　2　讨论

　　2.1　动脉灌注化疗的理论基础

　　对实体肿瘤而言，局部灌注化疗在理论上优于全身静脉化疗，因为任何局部灌注化疗的目的在于使肿瘤所在区域达到较高药物浓度，肿瘤病灶局部抗癌药物浓度越高，其杀伤肿瘤作用也就越强。肿瘤的药物动力学研究表明，多数抗癌药物的细胞杀伤作用呈浓度依赖性，局部浓度增加1倍，杀灭细胞的数量可增加10倍^〔2〕。此外，动脉内给药又可减少抗癌药物与血浆蛋白的结合，并不同程度地减缓局部血流，可提高疗效2～10倍^〔3〕。因此，根据肿瘤供血动脉特点超选择性插管灌注化疗治疗消化道恶性肿瘤已日益受到重视，并已取得良好疗效，甚至被公认为是不能手术切除恶性肿瘤综合治疗中最好的方法。

　　2.2　动脉灌注化疗在胃癌的应用意义

　　胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，根治性切除是胃癌治疗的一种重要手段。但由于诊断方法的局限性，临床上有2/3的病例已失去根治切除机会。因此，以化疗为主的综合治疗已成为中晚期胃癌患者的一种重要治疗方法。我院自1991年10月首次应用介入选择性插管灌注化疗治疗中晚期胃癌，在成功地掌握了胃癌血供及供血动脉进行超选择性插管经验基础上，于1994年12月又利用外科手术探查途径，进行术中超选择性插管，并皮下埋置灌注器，术后定期行动脉内灌注化疗和栓塞治疗，取得了较满意效果。

　　应用介入技术与手术插管并埋置灌注器的动脉灌注化疗，其共同优点是：①直接选择供血动脉插管；②肿瘤区域性灌注化疗，局部药物浓度高，维持时间长，毒副作用较轻。在临床实践中发现，两种不同灌注方法又各有其特点。介入治疗，患者避免了开刀手术痛苦；选择性腹腔动脉造影对掌握胃癌的血供及超选择性插管以及多支血管灌注治疗有其重要意义。但由于介入治疗并非一次性完成，多次的穿刺增加了患者痛苦，并发症发生率也随之增加。手术插管并皮下埋置灌注器技术，具有术中插管更为准确的优点；一次性手术，今后随时可在门诊治疗，操作简便、经济，患者易接受。因此，对于处于切除后局部复发或已有远处转移的不能承受手术的晚期胃癌患者，可以首选经皮穿刺的介入治疗。对多数已被确认胃癌且有手术探查条件者，要积极手术。对业已证实无法切除或仅能行姑息性切除者，选择术中动脉插管并皮下埋置灌注器，术后灌注化疗，不失为一种延长患者生命的积极综合治疗措施。

　　2.3　局部灌注化疗与栓塞术的联合应用，明显提高胃癌的远期疗效

　　在经动脉灌注化疗药物同时使用栓塞剂，不仅明显提高了肿瘤区域化疗药物浓度，而且肿瘤血管栓塞后，减少了血液对化疗药物的冲刷，且栓塞剂又有明显促使肿瘤缺血坏死特点。碘油可作为抗癌药物载体，长久附着瘤体并不断释放药物杀灭肿瘤细胞。本组随访资料结果显示，不同灌注方法的远期生存率有所不同，其中手术插管皮下埋置灌注器、术后灌注化疗加栓塞治疗组，2年生存率达25%，其疗效明显优于单纯动脉灌注化疗组。因此笔者认为，配合栓塞的动脉灌注化疗，对提高胃癌远期疗效有重要意义。

　　参考文献

　　1　中华人民共和国卫生部医政司编. 中国常见恶性肿瘤诊治规范. 第4分册. 第2版. 北京： 北京医科大学中国协和医科大学联合出版社， 1991∶12～13

　　2　邹寿椿， 裘华森， 陈方宏等. 胃癌血供与供血动脉插管化疗的临床观察. 中国实用外科杂志， 1996； 16(11)∶659

　　3　贾雨辰， 刘　崎， 叶　华. 肝癌介入治疗进展. 实用外科杂志， 1991； 11(5)∶271

(1998-06-21收稿，1999-03-24修回)