胃癌切除术切端癌残留的特点及预防

中国普外基础与临床杂志 2000年第1期第7卷 临床研究

作者：胡建昆　陈志新　陈佳平　彭德恕　陈咏梅

单位：华西医科大学附属第一医院普外科　成都　610041

　　关键词： 胃癌；胃切除；癌残留

　　摘　要：目的　探讨胃癌切除术切端癌残留的原因及预防手段，以减少癌残留的发生。方法　对我院1988年1月至1993年4月胃癌切除术切端癌残留32例进行回顾性分析。结果　胃癌切除术切端癌残留率为7.5%(32/428)，其中近端癌残留11例，远端癌残留17例，近远端均有癌残留4例。根治性胃癌切除术癌残留率为5.5%(17/309)，姑息性胃癌切除术癌残留率为12.6%(15/119)，两者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。远、近端胃切除术切端癌残留率分别为5.9%及13.0%，两者间差异也有显著性意义(P＜0.05)。癌残留与癌肿的大体类型、大小、分化程度及浸润深度有关(P＜0.05)。结论　浅表广泛型早癌，弥漫浸润型进展癌，癌肿直径＞5 cm，分化程度低或不良，以及癌肿浸破浆膜者，易发生癌残留。警惕切端癌残留，术中重视切端冰冻活检，有助于减少胃癌切除术切端癌残留的发生率。

　　分类号：R735.2；R730.56　文献标识码：A

　　文章编号：1007-9424(2000)01-0037-03

CHARACTERISTICS AND PREVENTION OF INCISAL MARGIN POSITIVE FOR CANCER CELL IN GASTRECTOMY FOR GASTRIC CARCINOMA

HU Jian-kun,CHEN Zhi-xin,CHEN Jia-ping,et al

　　(Department of General Surgery,The First Affiliated Hospital,West China University of Medical Sciences,Chengdu 610041)

　　Abstract：Objective　To investigate the cause of the positive cancer cell incisal margin in gastrectomy for gastric carcinoma.Methods　Thirty-two cases with positive incisal margin in gastrectomy for gastric carcinoma from 1988-1993 in this hospital were retrospectively studied.Results　The overall cancer cell positive rate (CCPR) was 7.5%,and that of radical and palliative resection were 5.5% and 12.6%,respectively (P＜0.05).The CCPR of distal and proximal incisal margin were 5.9% and 13.0% respectively (P＜0.05),which was related to the gross type,size of cancer,and the degree of differentiation and infiltration.Conclusion　The CCPR is high in the infiltrating type,lesions larger than 5 cm in diameter and undifferentiated cancer.To prevent the incisal margin positive for cancer cell in gastrectomy,frozen biopsy should be done if possible.

　　Key words：Gastric carcinoma　　Gastrectomy　　Cancer residual▲

　　我院于1988年1月至1993年4月行胃癌切除术428例，其中经病理证实切端癌残留32例，占7.5%。现就胃癌切除术切端癌残留的原因、特点及预防分析讨论如下。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料

　　本组32例中男23例，女9例，年龄23～74岁，平均54.84岁。

　　1.2　切端癌残留情况

　　本组近端癌残留11例，占34.4%(11/32)；远端癌残留17例，占53.1%(17/32)；近远端均有癌残留4例，占12.5%(4/32)。同期根治性胃癌切除术309例，切端癌残留17例，占5.5%；姑息性胃癌切除术119例，切端癌残留15例，占12.6%，两者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。同期远端胃切除术290例，切端癌残留17例，占5.9%；近端胃切除术77例，切端癌残留10例，占13.0%；全胃切除61例，切端癌残留5例，占8.2%。远、近端胃切除术切端癌残留率两者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。同期近端胃和全胃切除138例中，食管侧切端癌残留7例，占5.1%；远端胃和全胃切除351例，十二指肠侧切端癌残留12例，占3.4%，两者比较差异无显著性意义(P＞0.05)。

　　1.3　切缘癌残留与胃癌病理特点的关系

　　1.3.1与肿瘤大体类型的关系　本组早期胃癌32例，切缘癌残留0例；进展期癌Borrmann Ⅰ型17例，癌残留0例；Ⅱ型152例，癌残留6例(3.9%)；Ⅲ型179例，癌残留14例(7.8%)；Ⅳ型48例，癌残留12例(25.0%)。Ⅳ型癌残留率明显高于Ⅰ～Ⅲ型及早癌组(P＜0.05)。

　　1.3.2与病灶大小的关系　本组胃癌病灶直径≤5 cm者190例，癌残留7例(3.7%)，病灶＞5 cm者238例，癌残留25例(10.5%)，两者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

　　1.3.3与肿瘤分化程度的关系　本组肿瘤分化程度高者191例，癌残留6例(3.1%)；分化程度低或不良者237例，癌残留26例(11.0%)，两者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

　　1.3.4与肿瘤浸润深度的关系　本组肿瘤未浸出浆膜者184例，癌残留6例(3.3%)；浸出浆膜者244例，癌残留26例(10.7%)，两者比较差异有显著性意义(P＜0.05)。

　　1.3.5与淋巴结转移的关系　本组胃周无淋巴结转移者153例，癌残留7例(4.6%)；有淋巴结转移者275例，癌残留25例(9.1%)，两者比较差异无显著性意义(P＞0.05)。此外，本组32例中4例胃周淋巴管内有癌栓，但无统计学意义。

　　1.4　随访

　　本组32例中有28例获随访，随访率为87.5%，随访时间5～10年。目前仅存活4例，其余24例均死亡，其中2年内因癌复发死亡20例，1年内死亡14例。本组5年生存率为14.3%(4/28)，平均生存期24.2个月，近端癌残留组平均生存期29个月，远端癌残留组平均生存期11.1个月，近、远切端均有癌残留组平均生存期27.2个月。远端癌残留组平均生存期明显低于其余两组，估计与该组病例多数病期较晚有关。

　　2　讨论

　　2.1　胃切除术切端癌残留的概况

　　胃癌切除术切端癌残留率文献报道在7.2%～12.3%^〔1〕，本组为7.5%。本组32例中，近端癌残留11例，远端癌残留17例，近、远端均有癌残留4例。根治性胃癌切除术切端癌残留率为5.5%，姑息性胃癌切除术切端癌残留率12.6%，两者比较差异有显著性意义。近端胃切除术切端癌残留率13.0%，远端胃切除术切端癌残留率5.9%，两者比较差异也有显著性意义，与单吉贤等^〔2〕报道相近。

　　2.2　胃切除术切端癌残留的病理特点

　　胃上部癌和下部癌均可出现上切缘和下切缘任何一侧癌残留。癌向贲门侧和幽门侧浸润方式不同，幽门侧癌多是浆膜受累后，癌沿浆膜下越过幽门环，通过淋巴管向十二指肠生长；贲门侧则沿食管粘膜或粘膜下直接向食管上切缘浸润^〔3〕，且食管、胃交界处固有粘膜肥厚，淋巴丰富，无幽门样屏障结构，癌多向上生长。本组癌残留与肿瘤的大体类型、病灶大小、分化程度及浸润深度有明显关系。即早期胃癌的浅表广泛型，癌沿粘膜层生长，无明显界限，以及进展期癌的弥漫浸润型，均易发生切端癌残留。在癌肿直径＞5 cm，分化程度低或不良，癌肿浸出浆膜时，切端癌残留的风险性增大。

　　2.3　胃切除术切端癌残留的预后

　　切端癌残留一旦发生，即失去根治性手术意义，预后极差，不少患者术后很快出现肝转移、腹腔内局部复发以及吻合口复发致癌性狭窄及梗阻。目前已引起外科医生的重视。切端癌残留平均生存期为15.6～18.5个月，死因与癌复发有关^〔1，2〕。本组5年生存率仅14.3%，平均生存期24.2个月，且71.4%(20/28)的患者在2年内因癌复发死亡。有学者认为切端癌残留不仅因为癌肿仍存留体内，而且由于手术、输血等因素，削弱了患者的免疫功能，使肿瘤细胞迅速增殖，同时通过切端附近开放的血管和淋巴管，扩散到其它部位。

　　2.4　胃切除术切端癌残留的原因

　　切端癌残留与术野暴露、手术操作、切端距肿瘤边缘的距离、肿瘤本身的病理特点等有关。良好的术野暴露将减少手术难度，食管下段得以充分游离，降低切端癌残留机会。而术野暴露则与麻醉、切口选择有关。近年来，我院对近端胃癌采用经腹正中切口同时切除左第7～9肋软骨弓入路，在不开胸的情况下亦可获得良好的术野暴露，大大降低了切端癌残留的机会，也减少了手术并发症，缩短了手术时间^〔4〕。但对贲门癌或胃上部癌＞5 cm、低分化或Borrmann Ⅳ型者仍应取胸腹联合切口，充分显露食管下段，以便观察判断切界，也便于手术操作。同时，切端距肿瘤边缘距离不够亦导致切端癌残留。近端癌有向食管浸润生长趋势，而远端癌则可以向十二指肠生长。有研究表明，幽门环的完整性使它具有一定的防癌屏障作用，距幽门环1.5 cm以内的胃窦癌，这种屏障作用即被破坏，癌细胞可直接扩散至十二指肠，这时十二指肠切除长度应大于3 cm；癌块距幽门环1.5 cm以上时，十二指肠切除长度可在3 cm内。此外，上面谈到的肿瘤本身的病理学特点亦与切端癌残留密切相关。对于早期胃癌浅表广泛型，进展期癌弥漫浸润型，癌肿直径＞5 cm，浸出浆膜，病检证实病变分化程度低或不良者，均应警惕癌残留的可能。

　　2.5　胃切除术切缘癌残留的预防

　　重点在于预防拟行根治性胃切除术时发生切端癌残留。术前应尽量通过胃镜及X线钡餐检查以明确病变部位、大小、大体类型、是否多源性癌等，并参照术中探查发现，以便决定切除范围。良好的术野暴露，满意的麻醉对防止癌残留亦不可缺少。应警惕早期胃癌的浅表广泛型及进展期胃癌的弥漫浸润型，因为其癌在胃壁内的浸润扩展常超出肉眼所估计的边界，易因切除不足致癌残留。因此，对于浸润型癌至少应在癌缘外5～6 cm处切断，保证切端距肿瘤边缘的距离充分。同时根据原发灶的不同部位，注意足够的切除范围，胃窦癌要注意十二指肠残端癌残留，对浸及幽门环者，十二指肠切除长度应为4 cm。胃体及小弯垂直部癌，特别是较大的浸润型或溃疡浸润型癌，因向上下均有较大范围肉眼不能辨认的浸润，应行根治性全胃切除术。胃底贲门癌食管断端易有癌残留，必要时可经腹肋或胸腹联合切口，保证切除足够的食管达5 cm以上。在切除标本后，应常规剖视标本，测量切端至肿瘤边缘的距离。若可疑切缘有癌浸润，应送冰冻病理检查，及时补充扩大切除，重视术中冰冻对降低癌残留的积极作用。同时，对术中检查切除标本有可疑癌残留者，虽冰冻切片未见癌，亦应补充扩大切除范围。本组即有1例术中冰冻切片未见癌，但术后石蜡切片报告有癌残留，其教训值得吸取。我院通过上述措施的应用，胃癌根治性手术癌残留率从10年前的7.3%降至5.5%，取得一定的进步。

　　作者简介：胡建昆(1971年-)，男，四川人，医学学士，主治医师。

　　参考文献：

　　［1］张公馥.胃癌切除术切端癌残留的原因、预后及预防〔J〕.实用癌症杂志，1995；10(4)∶243

　　［2］单吉贤，陈峻青，张文苑等.胃癌手术切断端癌残留的临床特点及预防〔J〕.中华肿瘤杂志，1991；13(2)∶139

　　［3］Alfonso A,Rosen P,Guerra O,et al.Adenocarcinoma of the proximal third of the stomach〔J〕.Am J Surg,1977; 134(9)∶326

　　［4］陈志新，胡建昆，李　立等.切除左肋弓软骨改善经腹近端胃或全胃切除的手术显露〔J〕.中国普通外科杂志，1998；7(4)∶255

收稿日期：1999-01-13

修稿日期：1999-06-15