胃癌术前分期

中国实用外科杂志 2000年第10期第20卷 讲座与综述

作者：郭澎涛　徐惠绵

单位：中国医科大学第一临床学院肿瘤科沈阳，110001

　　　　胃癌主要治疗手段是外科手术。正确的术前分期对指导选择手术适应证及制定综合治疗方案具有重要的临床意义。目前，胃癌术前检查方法包括胃镜、B超、CT、超声内镜、腹腔镜和腹腔镜超声等，各种方法对术前分期均有一定意义。现作综述如下。

　　1　胃镜

　　胃镜不但适用于判定胃粘膜病变的大小、部位，还可以进行活检明确组织学类型，但因其较难确定肿瘤浸润胃壁的深度，故多数学者认为胃镜不适于胃癌术前分期。但有学者通过大量胃镜表现与病理组织学对照研究，认为根据胃镜表现判断肿瘤浸润深度是可能的。1996年，Hideo等^［1］对108例早期胃癌行胃镜和超声内镜检查判断肿瘤浸润深度。提出小而表面光滑、突出于粘膜的隆起型病变及表面光滑且无环堤形成的凹陷型病变多为粘膜内癌；基底较硬且边缘有不规则结节或粘膜皱襞中断的病变为粘膜下癌；有环堤的溃疡病变或伴皱襞抬高或融合的病变为进展期癌。结果胃镜判断浸润深度准确率为72.2%，与他人研究结果71.9%^［2］、73%^［3］相近；与超声内镜准确率(64.8%)无统计学差别。作者发现，在胃窦－幽门部，胃镜比超声内镜准确率高，因此该部位的早期癌应行胃镜分期。而在胃体－贲门部，超声内镜较胃镜为优。

　　2　B超

　　基于超声波的物理特性，B超可以显示胃癌浸润胃壁的深度(T)、肿大淋巴结(N)及某些脏器的转移灶(M)。

　　胃壁在高分辨率实时超声下呈高－低－高－低－高5层回声结构，分别代表粘膜界面、粘膜层、粘膜下层、固有肌层和浆膜层^［4］。许多学者应用B超判断肿瘤浸润胃壁的深度，准确率在50%～84%^［4～8］。早在1989年，Yukio等^［5］对45例胃癌进行体外、体内超声研究。32例术前超声与45例术后胃大体标本超声判断胃癌浸润深度准确率均为80%。体外、体内研究错误的诊断结果均为高分期。高分期的原因可能是超声波散射、折射、腹壁反射干扰、肿瘤与肌层声学特征相似，以致误认为肌层受侵等。最近一些学者的研究表明，B超对T₃、T₄期肿瘤分期准确率分别为87%、81%。T₃、T₄期肿瘤的术前分期对指导术式选择尤为重要。蒋力明^［7］ 对B超在胃癌术前分期中的应用价值持不同观点。B超T分期准确率仅为50%，但认为B超与CT结合后准确率较单独应用CT为高。

　　B超判断胃癌区域淋巴结转移准确率较低。有报道B超诊断淋巴结转移准确率仅为26.87%^［6］。因为B超诊断淋巴结转移的主要依据是淋巴结增大，却无法鉴别增大的淋巴结是炎症、反应性增生或是转移，且无法检出小而有转移的淋巴结。B超判断肝转移较容易，准确率可达到91.67%，判断腹腔种植转移很困难，准确率仅为20%。但B超多轴扫描可以排除一些CT误诊为肝胰受侵的病例^［7］。

　　3　CT

　　1991年，Jose等^［9］对33例胃癌行动态CT术前分期。其T、N、M分期准确率分别为42%、48%、79%，TNM综合分期准确率为45%，与其它学者研究结果基本一致^{［7，10，11］}。不能准确分辨出胃壁的各个层次是CT判断T分期准确率低的原因，尤其是早期癌和进展期癌的区分。相对而言，CT对进展期胃癌分期准确率较高。动态CT的T分期准确率为65%，其中T₁、T₂期准确率仅为38%，而T₃、T₄期为78%，差异有统计学意义^［12］。多数学者认为CT在确定淋巴结转移、邻近脏器受侵、腹腔转移等方面敏感性低。与B超一样，CT判断淋巴结转移与否的主要依据也是淋巴结的大小，可靠性差。有报道CT判断淋巴结转移的假阴性为18.7%，假阳性为17.3%^［10］。CT判断邻近脏器受侵是以该脏器与胃之间的脂肪层缺失为依据。但体瘦、恶病质、炎症粘连等因素均可引起脏器间脂肪层缺失，易导致假阴性与假阳性。Steven^［10］对75例胃癌行CT术前分期，判断胰腺受侵情况仅有3例正确，5例假阳性，8例假阴性。CT以腹水为间接征象判断腹腔转移准确率不高，因腹水并不都是由转移所致，小的转移灶也可尚未形成腹水。CT诊断肝转移准确率较高，但也存在假阴性和假阳性。

　　螺旋CT多层面连续扫描使分辨率进一步提高。张晓鹏^［13］认为螺旋CT可以提高淋巴结的检出率，对小淋巴结(直径＜4mm)的检出尤为重要。螺旋CT可发现较早期的腹膜转移，表现为大网膜或肠系膜内小斑片结节影。根据胃外脂肪征象，螺旋CT判断浆膜受侵准确率为80.5%；判断胰腺、脾脏、横结肠受侵准确率为87.8%、87.8%、90.2%^［14］，这样的高准确率在传统CT很难达到。有人^［12］认为CT对胃癌分期的准确性取决于一些技术因素，如造影剂注射速度和扫描时间。经采用饮水、静脉弹丸式注射造影剂的双期动态CT判断52例胃癌的肿瘤浸润深度、浆膜受侵程度和区域淋巴结转移的准确率分别为65%、83%、70%。由于部分容积效应，CT较难明确位于胃角和胃窦大弯病变的浸润深度，CT也很难检出原发肿瘤旁的转移淋巴结。有报道，CT与B超结合后的T分期准确性比单独应用CT高，B超还可排除一些CT误诊为肝胰受侵的病例^［7］。总之，动态CT增强扫描与B超结合对胃癌TNM综合分期准确性较高，并有助于判断肿瘤是否侵及邻近脏器。

　　4　超声内镜

　　1991年，Jose等^［9］对50例胃癌行术前超声内镜分期。其中33例同时行动态CT检查。超声内镜T、N、M分期准确率分别为92%、78%、92%，TNM综合分期准确率78%，较普通CT准确率45%明显为高。超声内镜判断肿瘤浸润深度的准确率高是毋庸质疑的，已在许多研究中得到证实。在某些区域肌层与浆膜层不易区分，此时超声内镜可能会将T₂期误诊为T₃期，但不影响治疗方案的制定^［11］。超声内镜可以发现直径3mm以上的淋巴结，对淋巴结的检出率及判断淋巴结转移的准确率均比B超、CT高，但是要建立鉴别淋巴结的良恶性的标准是一个难题，如果在超声内镜引导下穿刺活检将有助于提高诊断准确率^［15］。由于探测距离有限(60～70mm)，多数学者认为超声内镜评价远处转移的作用有限，其准确率不如CT。有人建议将超声内镜与CT结合起来，前者用于T、N分期，后者用于M分期。

　　随着医学的发展，早期癌的治疗水平有了很大提高。在某些国家早期癌胃镜治疗已广泛普及，粘膜内癌可行胃镜切除，粘膜下癌则需手术治疗，二者5年生存率分别为83.9%和89.3%，无统计学差别^［16］，但如何区分二者成为一个难点。过去的超声内镜频率为7.5或12MHz，无法区分粘膜和粘膜下层，而应用20MHz线性超声可解决这一问题。1995年，Hideo等^［17］应用20MHz超声内镜对47例早期m与sm癌鉴别诊断，其准确率为72.3%。但超声波通过隆起型病变、皱襞和坏死团块时易衰减，其误差较大，易高分期。除了提高超声波的频率外，应用小探头的超声内镜也有助于早期癌的分期。1999年，Seisuke等^［18］用小探头超声内镜对46例胃癌行术前分期。T分期准确率为71.7%，粘膜内癌及粘膜下癌准确率分别为75.7%、76.9%。但由于超声衰减及穿透深度较小(25mm，常规超声内镜的穿刺深度可达60mm)，T₂分期和N分期准确率很低。作者发现肿瘤大小和部位对分期准确性有影响：直径≥20mm的肿瘤准确率为50.0%，直径＜20mm的肿瘤准确率升至85.7%。胃窦、胃体、胃角肿瘤分期准确率分别为86.7%、73.3%、53.3%。总之，小探头超声内镜适用于病变表浅或小胃癌，对某些部位或大肿瘤应用常规超声内镜效果较好。

　　 5　腹腔镜

　　腹腔镜既是一种诊断工具，又可用于治疗。由于经腹腔镜可以直视腹腔内病变且能进行活检，故对胃癌分期，尤其是M分期具有一定意义。

　　腹腔镜T分期准确率在69%～92%之间，但深入研究较少，因为除非肿瘤侵透浆膜，否则腹腔镜很难准确判断肿瘤浸润深度。多数学者的研究重点集中在评价腹腔镜在判断淋巴结转移及远处转移的价值上。在对103例胃癌病人行腹腔镜、B超、CT术前分期对比研究中，腹腔镜判断肝转移、淋巴结转移和腹膜播散的准确率分别为99%、65%、94%，均较B超、CT为高^［19］。Stell认为腹腔镜对远处转移的评价有特殊价值，而且可以通过活检确定诊断，结论与多数研究一致^{［20，21］}。腹腔镜判断淋巴结转移易于低分期，尤其是对胃后部淋巴结的评价。在对肝转移的诊断上腹腔镜显示了较高的准确性，优于闪烁扫描法、B超和血清碱性磷酸酶水平检测^［20］。但腹腔镜最主要的优势在于它能够准确诊断腹膜播散^［21］，这正是B超、CT和超声内镜难以做到的。

　　鉴于腹腔镜具有上述优点，有学者认为凡是有手术可能的病人都应行术前腹腔镜检查，以避免那些病变无法切除的病人遭受不必要的剖腹探查术。虽然腹腔镜有助于胃癌术前分期，对评价病变可切除性及协助改变治疗策略也有意义^［21］，但存在增加病人费用、治疗时间延后及可能导致戮孔处肿瘤种植转移等缺点，这些缺点在一定程度上限制了腹腔镜胃癌术前分期的推广。

　　6　腹腔镜超声

　　腹腔镜超声影象技术是一种将腹腔镜和超声相结合的新技术，汲取了腹腔镜和超声的优点，具有准确判断远处转移和评价肿瘤浸润深度的能力，成为目前研究热点。Anderson^［22］和Margaret^［23］分别对胃及食管癌病人行术前腹腔镜超声分期，并与腹腔镜、CT、B超对比。结果腹腔镜超声T、N、M及TNM综合分期准确率分别为91%～92%、91%～92%、89%、82%，均高于其它方法。腹腔镜超声分辨率较高，可以检出5mm的肿瘤病灶，因此腹腔镜超声用于判断肿瘤浸润深度可获得良好效果。在判断淋巴结转移方面，一般以淋巴结直径＞10mm、球形、低回声、边界清楚作为淋巴结转移的特征。腹腔镜超声可检测胃全部16组淋巴结，其准确率在86.7%～92%之间^{［22，23］}。如果仅就T、N分期而言，腹腔镜超声与超声内镜结果一致，但超声内镜对M分期敏感性较低。因此，评价胃癌TNM综合分期，腹腔镜超声优于超声内镜。

　　综上所述，胃镜是诊断胃癌的重要方法，但其用于胃癌分期的价值为多数学者否定。B超、CT是简单、易行、有效的方法，在胃癌分期中应用最普及，但其准确性受到后几种方法的挑战。腹腔镜、超声内镜、腹腔镜超声检查是目前公认的准确性较高的胃癌分期手段。

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(2000-07-10收稿)