复发性大肠癌的诊断与治疗

腹部外科 2000年第5期第13卷 专家笔谈

作者：童仕伦　王竹平

单位：童仕伦（武汉， 湖北省人民医院普外科 430060）；王竹平（武汉， 湖北省人民医院普外科 430060）

　　大肠癌是常见恶性肿瘤之一。在欧美发病率较高， 在国内居9种恶性肿瘤的第5、 6位， 占 胃肠道恶性肿瘤的第1或第2位。近年来， 我国大肠癌的发病率呈上升趋势， 以结肠癌明显 。大肠癌的治疗原则， 仍是以根治手术切除为主辅以放疗、 化疗、 免疫治疗的综合治疗 。然而， 大肠癌的预后仍不乐观， 根治性切除术后5年生存率约50%～60%。术后复发和转 移是死亡的重要原因。因而， 对复发性大肠癌的治疗， 已成为国内外学者普遍重视的问题 。

　　一、 大肠癌根治性切除术后复发的原因

　　大肠癌术后复发可分为局部复发和腹膜播散， 以局部复发为常见。复发率由于各家所采用 术式、 认识程度、 手术根治性的彻底程度不同而报告不一。综合文献报道， 复发率从9 .3%～41.7%不等， 复发时间2个月～18年， 大部分复发在2年以内。大肠癌术后复发 主要与下列因素有关：

　　1. 肠外软组织浸润与淋巴结清扫不够。大肠癌术后局部复发者多见于会阴部及盆腔。其原 因除与淋巴结清扫不够有关外， 也与癌细胞肠外软组织浸润有关。病理解剖研究表明， 直 肠周围软组织的淋巴管网与肠壁内淋巴网广泛交通， 癌肿一旦突破肌层， 癌细胞侧向转移 和浸润明显增加。有报道表明， 距肛门6 cm以内肿瘤其系膜及肠周围软组织有半数受侵犯 。许多报道表明， 局部复发与直肠侧方软组织及直肠远端系膜切除不够有关。近来已提倡 施行直肠全系膜切除术， 彻底清除直肠侧方组织及直肠远端系膜等软组织及其内淋巴结， 以减少局部复发。

　　2. 术式选择不合理。近年来， 随着手术器械的改进， 尤其是吻合器的广泛应用， Miles 手术逐年下降， Dixon等保肛手术在直肠癌手术中的比例越来越大。一些外科医生过分强调 保肛功能， 忽视了肿瘤的根治性， 片面地扩大了Dixon手术的适应证， 使肿瘤远端切除范 围不够， 导致部分患者术后吻合口迅速出现复发。对直肠癌远侧端安全切除范围， 大多数 学者仍主张应达3 cm。除远侧切缘外， 术式的选择应根据肿瘤的组织学类型、 浸润程度、 Dukes分期， 以及术前CT、 腔内B型超声提示肠周浸润的情况来决定。对恶性程度高、 Du kes分期晚， 以及肠外浸润明显的病例， 应行扩大根治， 不能强调保肛手术。

　　二、 复发性大肠癌的诊断

　　大肠癌切除术后复发症状不典型。主要表现为会阴部疼痛、 局部肿块、 大便习惯改变、 腹部肿块等。但这些症状早期较隐匿， 不具特异性。一旦症状明显时， 则病变已晚， 范 围较广泛。早期发现复发病灶， 及时再次手术予以切除， 对延长患者生存期有重要价值。 因而， 对初次切除患者应定期复查。

　　1. 大肠癌复发多在术后两年以内发生， 故在此期间内应每3个月复查一次。

　　2. 定期复查项目应包括： ①临床表现的监测， 如会阴部疼痛、 腹胀下坠感、 局部肿块 、 大便习惯改变及大便带血等。一旦出现这些症状， 应及时进一步检查。②大便潜血检查。 ③癌胚肮原(CEA)检测。有报道， CEA血清值升高， 可比临床复发病变查获早3～9个月。④ 直肠和阴道指诊。定期直肠指诊对低位直肠癌术后局部复发有重要诊断价值。⑤肝脏和腹腔 淋巴结B型超声扫描。⑥胸部X线检查。⑦纤维结肠镜和气钡双重灌肠摄片。此项检查可6个 月进行一次。⑧会阴部定期B型超声、 CT检查。⑨如会阴部出现疼痛而B型超声检查、 CT不 能发现病变， 可行试验放疗。若疼痛减轻或消失即可诊断为局部复发。

　　三、 复发性大肠癌的治疗

　　对于复发性大肠癌行放疗或化疗均属姑息性治疗。大部分病例在短期内死亡。如能再次行根 治性切除或病灶切除可明显延长生存期。综合文献报道， 复发性大肠癌再次手术切除术后 其5年生存率可达22.5%～48.6%。因而， 对复发性大肠癌应持积极态度， 尽量争 取手术切除。

　　1. 复发性大肠癌的手术指征： 大肠癌尤其是直肠癌术后复发以局部复发常见。只要患者身 体条件尚可， 无明显手术禁忌证， 均应采取以手术切除为主的综合治疗。局部复发伴肝或 肺转移， 仍应手术治疗。如为广泛腹膜种植或恶液质患者， 则不宜手术。

　　2. 复发性大肠癌的术式选择： 对于复发性大肠癌再次手术应遵循个体化原则， 尽量广泛 切除病灶和彻底清扫淋巴结。具体术式选择依患者具体情况而定。不能行根治性切除时， 应尽量切除病灶。邻近器官受累时， 可行联合脏器切除， 必要时行全盆腔脏器切除。肝转 移 在能切除者予以切除， 不能切除者应置肝动脉和门静脉化疗泵给予灌注化疗。肺转移灶亦 应尽量切除。有报道， 直肠癌术后肺转移， 行肺叶切除后有长期存活病例。

　　3. 综合治疗： 复发性大肠癌除手术外， 应辅助综合治疗， 以提高手术切除率， 预防再 手术时引起的播散和再复发。许多学者在手术前或术中给予辅助治疗， 其方法包括： ①短 期全身化疗。5-FU静滴5～7天， 再行手术。②对于直肠吻合口复发或盆腔复发， 术前给 予中等剂量放疗， 2周后再行手术。③术前动脉插管行区域性灌注化疗， 2周后再行手术。 ④术中放疗。在术中对肿瘤瘤床或残留肿瘤作剂量为10～20 Gy的术中放疗。⑤置腹腔或动 脉化疗泵。对肿瘤不能完全切除的病例， 或疑有局部播散者， 除术中放疗外， 还可置腹 腔化疗泵或载瘤肠段供血动脉泵术后定期给予化疗药物治疗。

　　4. 姑息治疗： 对局部复发伴肠梗阻的患者， 如肿瘤不能切除， 可行造瘘解除梗阻后， 再行全身化疗或局部放疗。腹腔广泛播散者可试行腹腔灌注化疗， 或全身静脉化疗及免疫 治疗。

(收稿： 2000-07-12)