大肠癌规范化手术的标志
临床外科杂志 1999年第1期第7卷 专题笔谈 胃肠道外科新进展
作者：雷文章
单位：华西医科大学附属第一医院普外科 (610041)
大肠癌手术治疗种类多,术式繁杂,一些术式随着外科的发展尚有一些改良,因此,手术治疗的规范化是大肠癌治疗的重要课题。为获最佳治疗效果,大肠癌外科治疗必须遵循以下原则:①尽可能地根治肿瘤;②尽可能地保存或重建功能;③解除威胁生命的并发症,延长患者的生命。规范化治疗的基本要求就是围绕上述原则,根据肿瘤部位、病变程度、并发症有无、患者情况及医者条件等决定最佳手术方式与治疗方案。
一、根治术的标志及基本要求
1.切除足够的原发癌脏器:大肠早期癌可行根治性局部切除术,范围应是肿瘤及周围1～2 cm肠壁全层切除,全瘤切片有粘膜下层浸润者,因有约10%的淋巴转移,宜行补充根治性切除,进展期结肠癌肠段切除需按半结肠切除术的要求进行。直肠癌远端肠段切除,分化良好的腺癌应达3 cm以上,低分化、未分化癌及粘液腺癌至少应在5 cm以上。全结肠或全大肠切除术仅用于家族性结肠腺瘤病、Gardners综合征等,尤其是伴有恶变者。偶用于结肠多原发癌,但尚存争议。
2.彻底清除区域淋巴结:根治性大肠癌手术淋巴结清扫的原则是至少清扫到有转移淋巴结的下一站。因术中常难以准确判断淋巴转移范围,目前大肠癌根治淋巴结清扫要求至少达到第二站。研究表明,第三站淋巴结转移率约为10%。日本学者及我国多数学者认为,结肠进展期癌淋巴结清扫应达第三站,大肠癌扩大根治术要求清除第三、四站淋巴结,直肠癌则要求行侧方清扫。
3.整块切除受累的周围组织与脏器:结肠癌侵及肝、胆囊、小肠、胃、十二指肠、肾、输尿管、脾脏等脏器者,均应行受累脏器联合切除术。直肠癌应特别强调行全系膜切除。侵及子宫、附件、阴道后壁者,应行后盆内容切除术。对直肠癌侵及膀胱而无远处转移者,可考虑行全盆内容切除术。
4.防止癌细胞脱落及杀灭脱落癌细胞:无瘤操作技术是防止癌细胞脱落的主要手段,主要包括探查由远及近、隔离保护肿瘤、减少挤压、首先结扎有癌肠段的血管淋巴管、结扎上下肠管、更换污染器具等。即使原发灶、浸润组织及转移淋巴结均已全部清除,如肿瘤脱落细胞未予完全杀灭,结果仍是姑息性手术。因此,杀灭术中脱落癌细胞已受到国内外学者的重视。可采用不同的方法、不同的溶液或抗癌药物注入供血动脉、肠腔与腹腔。我院对直肠癌切除术盆底置管,术后冲洗及5-FU连续盆内灌注以杀灭脱落及残存癌细胞,追踪3年的41例病人,局部复发仅4例,占9.8%,效果良好。
二、尽可能保存或重建功能,提高生活质量
1.保留肛门括约肌、避免腹壁永久性造口是提高直肠癌患者生存质量的重要因素。保肛率在欧美占90%左右,日本为70%左右,而我国仅占40%～50%,因此,合理提高保肛率是我国直肠癌外科治疗的重要课题。近年来,随着对保肛术病理解剖生理等基础研究的深入、手术技术的提高及吻合器的应用,直肠癌外科保肛率有所提高,但中下段癌的保肛率仍是一个有争议的问题。保肛术要达到理想的效果,应有以下标志:①不影响肿瘤的根治性,尤其应切除足够的肿瘤远端肠段及周围组织。②术后应有较好的肛门自制功能。一般认为要达到这一要求,必须具备完整地保存肛门括约肌和保留直肠下段粘膜至少1～2 cm这两个条件。③手术死亡率及并发症发生率不高于腹会阴联合切除术。
2.保留植物神经,减少直肠癌术后排尿机能及性机能障碍:原则是在保证癌的根治性效果的前提下考虑保存神经,一般适宜于Dukes A、B期患者,姑息性切除及青年患者可适当放宽指针,对肿瘤位居一侧者可保留健侧神经。该术式要求保留以下神经丛和神经:肠系膜下动脉神经丛、腹主动脉前神经丛及骶前神经、下腹神经与盆丛、闭孔神经及盆内脏神经。
3.直肠癌原位肛门重建术主要指腹会阴联合切除后,用自体组织或人工材料在原位重建肛门直肠全部或部分解剖和功能结构的方法。手术围绕直肠、肛管、括约肌、直肠瓣、各种生理弯曲及功能辅助结构等的重建而设计,术式较多,难以规范统一。腹会阴联合切除术的所有病例虽然均可能行原位肛门直肠重建,但目前有关该术的研究还不十分成熟,效果还有不尽人意之处,因此,在行肛门直肠重建时应有一定规范化要求:①医院应具备相应手术条件,医护人员应具备相应技能,对所取术式应有一定研究。②病人要求或同意行此手术。③病人体质较好,无重建组织器官的萎缩或功能异常。④肿瘤无严重外侵和广泛转移,术后无需放疗者。
三、消除威胁生命的并发症,延长病人生命
1.大肠癌伴发急性完全性肠梗阻、肠穿孔及保守治疗无效的急性大出血者,均应行急诊手术。处理原则首先是解除威胁生命的梗阻、穿孔、出血等并发症,其次是处理肿瘤本身。具体术式须遵循个体化原则,根据病人当时具体情况及病变的具体情况而定。一般认为未行肠道准备的右半结肠切除Ⅰ期吻合是比较安全的,左半结肠Ⅰ期切除吻合的争议较大,术中肠道减压、结肠灌洗、经肛插入粗胶管至吻合口上方行肠减压等措施,能有效降低Ⅰ期切除吻合的吻合口瘘等并发症发生率,值得推荐。
2.对可能有肿瘤残留但尚能切除者,可行姑息性肿瘤切除。孤立局限的肝等脏器转移者,可行转移瘤Ⅰ期或Ⅱ期切除。肿瘤固定或远处转移等不能手术切除而伴有梗阻者,可单纯结肠造口。总之,晚期大肠癌的治疗以延长病人生命、减轻病人痛苦为首要原则。
收稿日期:1998-10-06
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