大肠癌诊治现状与展望

中国普外基础与临床杂志 2000年第1期第7卷 专家论坛

作者：黄庭

单位：北京医科大学第一临床学院外科　北京　100034

　　关键词： 大肠癌；诊断；治疗

　　分类号：R735.3^＋4； R-10　文献标识码：C

　　文章编号：1007-9424(2000)01-0044-02

CURRENT STATUS AND PROSPECTIVES OF DIAGNOSIS AND TREATMENT FOR COLORECTAL CANCER▲

　　大肠癌泛指盲肠、全部结肠和直肠所发生的恶性肿瘤，十分常见。在世界范围内的发病率居恶性肿瘤的第3～4位，在我国亦在前5位之内。大肠癌的发病和环境、饮食、生活习惯以及遗传因素等均有关系，发达国家和工业化国家的发病率显著高于发展中国家。我国经济发展迅速，逐渐接近发达国家行列，再加上人口的老龄化趋势，今后大肠癌的发病率只能有增无减，应作为恶性肿瘤防治的一个重点课题。

　　1　大肠癌的早期诊断问题

　　大肠癌和任何恶性肿瘤一样，早期发现、早期治疗即有得到永久治愈的可能，如按照常用的Duke′s分期标准，5年生存率大致为： A期90%以上，B期75%左右，C期在50%以下，D期不足10%。严格说来，早期癌指病变限于粘膜及粘膜下层，尚未侵入肌层者，此时患者均无任何症状。肛门指诊是简便而又准确的检查手段，绝对不可忽视，但也只能发现手指可及的病变。纤维结肠镜检查、气钡双重对比造影等近年来普遍采用，判断准确，很少漏诊，但需注意对早期仅表现为隆起性病变或息肉性病变的警觉。除活检外，腔内超声断层扫查，对诊断早期癌很有帮助。遗憾的是患者前来就诊时大多是已出现这样或那样的症状，再做上述各项检查，病变已非早期。显然普查是发现早期大肠癌的有效途径，但需仪器设备及技术条件，费用过高，即使在发达国家也难以做到。为今之计，比较可行的方法是在高危人群中进行筛选，然后对可疑者做进一步检查。有以下情况的40岁以上者应视为高危对象： ①有家族大肠癌史； ②有慢性炎性肠道病史； ③有息肉或息肉手术史，对早年发现息肉病者，应在发现后即定期检查； ④妇科肿瘤患者接受过放射治疗者。

　　前述各种特殊检查，需要一定条件，因此寻找一种简便、经济、灵敏度又较高的方法一直受到关注。大便潜血是常用的实验室方法，虽然肿瘤表面的粘膜有破损时才出现阳性，并不一定是早期，而且又常为间歇性出血，不一定能及时发现； 另外其他一些肠道良性疾患或饮食因素也可出现阳性，故灵敏度及特异性都不很高，据报告，无症状的成人行大便潜血普查，阳性率为2.5%，其中只10%～15%进一步检查发现有大肠癌。但无论如何，定期做大便潜血检查仍有一定价值，目前已开始使用的免疫法检测潜血较过去的化学法灵敏度有所提高。美国全国癌症研究所(NCI)和美国癌症学会(ACS)建议，对50岁以上的正常人，每年都应查一次大便潜血，每3～5年做一次纤维结肠镜检查。目前在我国一些大城市的多数职工已经有了每年接受一次全面体检的机会，但在广大农村，在较长的时间内还很难做到，防癌普查的任务仍很艰巨。

　　生化免疫指标检测由于其简捷、无损伤，被认为是较为理想的筛选方法，如粪便中大肠癌相关癌胚抗原(CEA)及T抗原等，敏感性不高，不很理想。继续研究和开发敏感性高、并有一定特异性的生化免疫指标，无疑对早期大肠癌的筛选是十分有意义的。

　　2　关于提高大肠癌的外科疗效

　　对于大肠癌来说，外科治疗的目的就是根治肿瘤，争取长期生存。手术操作包括肿瘤肠段的切除长度、区域性血管结扎部位及淋巴结清扫范围、静脉及腔内肿瘤播散的防范措施等均已大致规范化。但对于占直肠癌大约2/3的低位直肠癌则除了根治以外还应考虑生活质量问题，即设法保留正常的排便功能。近年来距肛缘6 cm以上的直肠癌均可施行保留肛门的根治性切除，使患者能正常排便。这种低位或超低位吻合得以成功地实施，首先基于一些理论上的认识。临床大量研究表明，Duke′s A期和B期，或直径＜3 cm的肿瘤，癌细胞向远侧的壁内浸润或逆向扩散一般不超过2 cm，切除肿瘤下缘以远的2.5 cm肠管即可，如果已超过2 cm，表明肿瘤恶性度高或已至C期，即或施行Miles手术，效果也不好。其次双吻合器的应用使低位吻合成为可能，所谓超低位吻合，指吻合口距肛缘仅不足3 cm。根据我个人经验，将近端结肠拖出至肛门外，与翻出的末端直肠手法一层吻合，然后将吻合口还纳，同样可完成距肛缘3 cm的吻合，术后排便功能良好。距肛缘6 cm以内的直肠癌只能行Miles手术，但近年根据国外经验，特别注意结肠造口的正规操作及术后的造口康复治疗，以期使患者能得到最佳的生活质量。

　　直肠后壁位于腹膜后及盆底腹膜以下，过去常忽视直肠癌后方的转移。自80年代提出直肠系膜全切除术(TME)的概念后，由于其立论充分，临床可行，已渐被接受。所谓直肠系膜是指紧贴直肠后壁的脂肪淋巴组织，间有由侧方来的直肠下动脉分支和后方纵行向下的骶中动脉分支构成的血管网，由此发出小支进入直肠后壁。在直肠系膜内常隐含癌细胞巢，以前不分层次地盲目钝行分离骶前组织，常导致癌细胞残留，是术后局部复发的原因，应在直视下在盆筋膜脏层与壁层之间的骶前间隙进行锐分离，将直肠后方的脂肪淋巴组织全部清除。

　　侧方淋巴结清扫近年受到重视。对于肿瘤直径超过肠管周径1/3，已侵及浆膜的肿瘤，至少20%有侧方淋巴结转移，主要是闭孔淋巴结和直肠中淋巴结，如予以清除，可将Duke′s C期肿瘤的术后5年生存率提高15%左右。但侧方淋巴结清扫又容易损伤自主神经，导致术后排尿困难及性功能障碍，所以应争取在直视下保留神经，如一侧神经已受侵犯，应保留对侧神经。侧方清扫属于扩大根治术，要掌握适应证。对于无区域性淋巴结转移及未侵及毗邻组织的肿瘤，特别是上段直肠癌，不宜施行侧方清扫。

　　对于术后肿瘤复发，目前趋于采取积极的态度。肝转移如较局限，再次手术切除可获得25%～30%的5年生存率。会阴及盆腔局部复发，可根据情况采用全盆腔切除术，可改善症状，缓解疼痛，适当延长生命，但毕竟是一种姑息性手术，而且手术很大，并发症多，术后又常增加一个尿道造口，对施行这种手术应持慎重态度。

　　近些年的分子生物学研究表明，大肠癌在早期即有癌细胞播散，手术时常已存在多起微小转移灶。Duke′s B期有25%，C期有50%最终死于全身癌播散。大肠癌多数对化疗有一定敏感性，所以对根治手术患者术后采用化疗，经大量临床研究证明可提高3年生存率大约20%，5年生存率10%左右。对于Duke′s C期患者可加用放疗，能显著减少局部复发。

　　3　加强流行病学及分子生物学研究

　　对于常见的恶性肿瘤进行全面的系统的流行病学调查研究是必要的基本建设，对充实理论和指导实践都具有重要意义。我国临床医学在这方面的工作比较薄弱，比如大肠癌每年每10万人口中有多少人患病，在恶性肿瘤中占第几位，各地区有何差别，逐年有何变化，每年因大肠癌死亡的患者有多少，年龄和性别的分布，以及诸如生活方式、饮食结构等相关病因的调查等等，在我国只有少数市、县和地区的局部资料，并不能反映我国的全面情况，至于遗传流行病学的家系调查，更需要技术设备等条件，如今只在个别研究单位开展。我国幅员辽阔，人口众多，流行病学调研又是一项全方位、多层次的系统工程，全面开展难度很大，随着我国综合国力的增强，卫生保健工作的不断发展，这项重要的工作在新世纪之初必将展示越来越丰富的成果。

　　大肠癌相关基因的研究近年来在我国取得较大成果，在不少方面已赶上或接近国际水平。大肠癌相关基因和其他恶性肿瘤一样，大致可分为三类。一类是癌基因或原癌基因，以ras基因家族为主； 另一类是抑癌基因，如APC(adenomatosis poliposis coli)基因、DDC(deleted in colorectal cancer)基因、p53基因等； 第三类是错配修复基因，如hMSH₂、hMLH₁等。癌基因的突变和抑癌基因或错配修复基因的突变、失活或缺失，均可破坏内稳定机理，启动多步骤的大肠粘膜上皮组织学的恶变过程，随着诸多分子事件的积累，最终形成癌。在形成癌的过程中，伴有多种基因产物的异常表达，通过杂交、扩增、测序等分子生物学高新技术，基因研究已有一定的突破，对肿瘤的发生、发展的机理和规律有了比较深入的了解，但在临床上建立敏感性和特异性较高的、有实用价值的基因诊断技术，为大肠癌的早期发现提供可靠的依据，恐怕仍有一段很长的道路要走。无论如何，现今已有了良好的开端，在新世纪初会有更多的突破。

　　作者简介：黄庭(1930年-)，男，广东省惠阳县人，教授，中华医学会外科学会第13届副主任

　　委员、外科学会门脉高压症学组组长及胃肠外科学组和肛肠外科学组顾问。

收稿日期：1999-09-22