胰腺癌诊治现状与展望
中国普外基础与临床杂志 2000年第6期第7卷 述 评
作者：张圣道王建承
单位：上海第二医科大学附属瑞金医院外科 上海 200025
关键词： 胰腺癌；外科治疗；胰十二指肠切除；现状；展望
【中图分类号】 R735.904； R735.905； R-1 【文献标识码】 C
【文章编号】 1007-9424(2000)06-0349-02
CURRENT STATUS AND PROSPECTIVES OF SURGICAL
TREATMENT FOR PANCREATIC CANCER
胰腺癌是腹部外科常见且难治的一种疾病，发病率有逐年上升趋势。根据我国1990年至1995年20家医院统计调查，1990年收住入院的胰腺癌患者为163例，1995年上升到209例〔1〕。美国1988年死于胰腺癌的患者为24 000例，1993年上升到25 000例，1996年超过26 000例〔2〕。英国1982年5千万人口中，死于胰腺癌的患者为5 720例，1992年5 100万人口中，死于胰腺癌的患者上升到6 034例〔3〕。这些数字说明胰腺癌对人类健康的威胁日益严重，要大力提高胰腺癌的诊断与治疗水平已是刻不容缓的当务之急。
在胰腺癌的诊断方面，近年来有较大的发展，首先是影像及内镜诊断方面的进步，常用的有B超、CT、ERCP、血管造影，磁共振胰胆管成像(MRCP)以及新近发展的内镜超声技术，经过临床使用，诊断符合率分别为72%～83%、72%～89%、85.71%、79.41%、83.3%和94%〔4～6〕。其他尚有正电子放射断层扫描(PET)、胰管内镜及胰管内超声技术等，在临床上使用时间还不够长，尚未能作出准确的评价。其次是肿瘤标记物检测及基因突变的检测，现在临床使用的肿瘤标记物有CEA、CA50、CA19-9、CA242及CA195等，其中以CA19-9的诊断性最强，其敏感性为70%～84%，特异性为80%～90%，而且其测定值在肿瘤切除后会下降，肿瘤复发后会再度上升，可以作为判断预后的指标，CA19-9与其它标记物联合检测可以提高其敏感性及特异性。有关胰腺癌的基因突变检测方面，相关抑癌基因和原癌基因的报道不少，如Smad4/DPC4、p16、p53、p21及K-ras等，但是，现在临床上被认为其阳性表达与胰腺癌关系最密切的还是K-ras，通过肿块穿刺的阳性表达率在90%以上。目前，上海瑞金医院、北京协和医院及上海长海医院已经研究了外周血的K-ras基因表达，其敏感性为69%～77%，特异性为93%，已经开始在临床上试用〔4〕。以上这些诊断方法在临床上使用所得的数据，都是对中、晚期患者检查的结果，至于这些检测手段将来对早期患者的作用及其有效程度，尚需进一步探索。
关于胰腺癌的外科治疗，无论肿瘤位于胰腺的头部、体部或尾部，仍首选根治性切除手术，对胰头癌而言，就是根治性胰十二指肠切除术。本手术是在1935年由Whipple所创始的，但真正手术技术的成熟是在1941年。由于该手术的并发症及死亡率高，当时的治疗效果与姑息性治疗不相上下，所以，1970年遭到Crile等的竭力反对，使胰腺癌的胰十二指肠切除术一度陷入低谷。到1973年，Fortner认为要扩大手术切除范围才能提高切除率及生存率，从而提出0型、Ⅰ型及Ⅱ型的胰十二指肠切除术的不同手术切除范围，由于Ⅱ型的手术切除范围过大，死亡率高，终于放弃。到1975年，Shapiro收集了497例胰十二指肠切除术并分析其治疗效果，5年生存率达到5%，明显高于姑息性治疗。这样，胰十二指肠切除术作为胰头癌的首选治疗的观点才又被建立起来。经过近20年的临床实践，治疗效果不断提高。去年，Sener根据美国国家癌症数据库的资料，总结了美国1985～1995年间100、313例胰腺癌患者的治疗情况，3年生存率及5年生存率分别是Ⅰ期患者为39.7%及32.8%，Ⅱ期患者为25%及20.3%，Ⅲ期患者为21.9%及15.0%，总的5年生存率为23.4%；相反，未作胰十二指肠切除术组的5年生存率仅为5.2%，两者有明显的差异〔7〕，这是迄今为止最大的一组报告。不过，Brenan在编者评论中指出该文的病理资料不全，有一些手术患者没有胰腺癌的病理依据，因此，他认为这个报告的5年生存率偏高。他同时列举了他自己的478例胰腺癌患者作胰十二指肠切除术的总结资料，5年生存率为18%〔8〕。尽管如此，胰腺癌作胰十二指肠切除术的疗效已有明显的进步是不可否认的。我国首例胰十二指肠切除术是1953年由浙江医科大学的余文光教授成功施行的。由于受Crile加上“文革”的影响，真正在国内比较广泛地开展这手术，还是从80年代开始的，距现在仅10余年的时间，但已取得较好的成绩。根据1998年总结的我国12个省、市、自治区的20家医院1 008例胰腺癌患者的资料看，胰头癌792例(78.6%)，体尾癌155例(15.4%)，全胰癌613例(6.0%)，其中773例作了胰十二指肠切除术，切除率为18.6%，3年生存率是Ⅰ期为21.4%，Ⅱ期为14.3%，Ⅲ期为19.1%，5年生存率皆为0%〔1〕。另外，还有一些医院也取得较好的成绩，如上海华山医院1970年3月至2000年4月共收治胰头癌421例，切除率逐年上升，70年代为9.5%，90年代为28.1%，5年生存率也相应提高，70年代为0%，90年代为11.1%〔9〕。武汉市二医院1970年到1998年收治的94例胰头癌患者中，45例作了扩大根治术，21例作了全胰切除，全组无手术死亡〔10〕。上海长海医院连续134例胰十二指肠切除术无1例死亡〔11〕，以上仅是一部分代表，但已可看出我国在胰腺癌的外科治疗方面，确实已作出了较大的成绩。
至于胰腺癌外科治疗的发展，主要有两大问题：①从长远看，胰腺癌治疗的突破有赖于早期诊断，早期诊断的解决有赖于新的诊断方法的建立。无论是影像学方面，还是肿瘤标记物检测或胰癌基因突变的检测方面，关键是行之有效，简单易行。当然，这是一个非常困难的问题，不是一朝一夕可以解决的。因此，除了在研究上朝这个方向不断努力之外，在临床上，当前要加强内、外科医师的合作，提高对胰腺癌的警惕性，依靠现有的检测手段，尽量减少漏诊早期患者。今年9月，在杭州召开的全国第八届胰腺会议上，特地举办了“内、外科医师联合论坛”，深入地讨论了这个问题，一定会产生深远的影响。②面对当前大量的中、晚期患者，仍是外科医师要完成的主要任务，要提高胰腺癌患者作胰十二指肠切除术的疗效，包括切除率的提高，并发症发生率与手术死亡率的减少，更重要的是要有计划地长期随访患者，得到提高5年生存率的结果。根据成熟的经验，组织专业队伍与手术规范化是达到这一目标的捷径，这是需要长期努力才能逐步实现的。从肿瘤手术学发展来看，在某种肿瘤外科手术治疗的开始阶段，手术往往向扩大的方向发展，而等到其他各种治疗的条件都发展到一定高度的时候，手术的范围就要向缩小的方向发展，到那时候，外科医师要根据胰腺的解剖与早期胰腺癌病理的特点，设计一个新的合理的、减少损伤的、切除范围小的手术了。当然，这是后话，正好像我们对基因治疗的期望一样，一旦胰腺癌的基因治疗研究获得突破性的成功，也许外科手术也不需要了。现在看来近乎幻想，但总有一天会实现的。
【作者简介】 张圣道(1926年-)，男，1953年毕业于上海第二医科大学，现任外科终身教授，中华医学会外科分会胰腺学组组长，从事胆胰外科研究。
参 考 文 献
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3，Allen-Mersh TG, Earlam RJ. Pancritic cancer in England and Wales: surgeons look at epidemiology 〔J〕. Ann Roy Coll Surg, 1986; 68(1)∶154
4，赵玉沛. 胰腺癌诊治研究的现状和进展 〔C〕. 全国第八届胰腺外科学术研讨会论文汇编，2000∶57～58
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6，刘子文， 赵玉沛. 1998年国内7所医院胰腺癌诊治情况的报告 〔C〕. 全国第八届胰腺外科学术研讨会论文汇编， 2000∶150～151
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8，Brennman MF. Editorial: pancreatic cancer:“True, False or Just a Start?” 〔J〕. J Am Coll Surg, 1999; 189(1)∶129
9，倪泉兴，张群化，付德良等. 中晚期胰头癌的外科治疗 〔C〕. 全国第八届胰腺外科学术研讨会论文汇编， 2000∶63～64
10，郑英键，王文龙，邹鸿琪等. 胰腺导管癌扩大和根治性全胰切除术的探讨. 外科理论与实践， 1998； 3(3)∶92
11，胡先贵，王本茂，唐 岩等. 胰头癌的外科治疗 〔J〕. 外科理论与实践， 1998； 3(3)∶95
(2000-10-09收稿)
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