新辅助化疗后放射治疗≥N2期鼻咽癌的临床研究

　　中国肿瘤临床1999年第26卷第6期

蔡长青　王甦　廖万清　宋维舒　王顺官　吴丹进

　　摘要　目的：比较≥N2期鼻咽癌新辅助化疗后放疗与单纯放疗的临床效果。方法：自1993年10月～1995年3月，86例≥N2期经病理证实的鼻咽癌患者被随机分为新辅助化疗组（A组）和单纯放疗组（B组），每组43例。A组于放疗前用DF方案（DDP、5-FU）化疗2～3周期。两组放疗方法相同，全部病例用4MeV光子线常规分割放疗，鼻咽部剂量65～80Gy/6.5～8周，颈部剂量58～72Gy/5.8～7.2周。结果：A组和B组鼻咽部肿瘤完全消退率分别为88.4％和93.5％，颈部转移淋巴结完全消退率分别为90.7％和93.5％，均无显著性差异（P＞0.05）。两组3年生存率分别为71.8％和56.6％，A组高于B组（P＜0.05）。3年鼻咽部肿瘤局控率和颈部转移淋巴结控制率A组均高于B组（均为P＜0.01）。A、B两组远处转移率分别为20.8％和30.2％，有显著性差异（P＜0.05）；平均转移时间分别为19个月和9个月，两组有显著性差异（P＜0.01）。A组急性毒副反应较B组重，但未影响治疗进程。结论：对≥N2期颈淋巴结转移的鼻咽癌患者放疗前化疗（新辅助化疗）能提高患者生存率和局部控制率，减少远处转移，延长出现转移的时间。但缺少长期疗效的结果，有待进一步随访观察。

　　关键词：鼻咽癌　新辅助化疗(先期化疗)　放射治疗

　　放射治疗是鼻咽癌的首选治疗手段，早期5年生存率颇高，晚期疗效差。颈淋巴结转移，特别是较大或粘连固定者严重影响患者预后。因此，我们选择N2期以上颈淋巴结转移的鼻咽癌患者进行新辅助化疗后放疗与单纯放疗的前瞻性研究，比较其临床疗效。本文报告自1993年10月～1995年3月86例初步研究结果。

　　1　材料与方法

　　1.1　病例入选标准

　　全部经病理确诊；区域淋巴结转移按1992年福州会议分期标准为≥N2；无远处转移；生存质量按Karnofsky评分标准60分；此前未行化疗或放疗。

　　1.2　研究方法

　　按随机数字表法将患者随机分为新辅助化疗组（A组）和单纯放疗组（B组）。比较两组近期肿瘤消退率，颈淋巴结消退率及二者的1～3年局部控制率，1～3年生存率，远处转移率及平均远处转移时间，急性毒副反应。

　　1.3　临床资料（表1）

表1　两组病例临床资料

　　1.4　化疗方法

　　A组均于放疗前化疗2～3周期，其中化疗2周期者28例，化疗3周期者15例。化疗结束后2周放疗。化疗方案选用《常见恶性肿瘤诊治规范》中的DF方案（DDP＋5-FU）。具体用法为：DDP20mg加入生理盐水20ml中静推，连用5天；5-FU500mg加入生理盐水500ml中静滴，连用5天，每3周重复。

　　1.5　放疗方法

　　两组放疗方法相同。用4MeV光子线常规分割放疗，每次2Gy，每周5次。照射范围包括鼻咽部、颅底及颈部。先以双侧面颈联合野及下颈锁骨上区切线野放疗，肿瘤剂量分别达到40Gy/4周左右（36～42Gy）后，面颈分野照射：设双侧耳前野，必要时加设鼻前野及耳后野等；颈部改为垂直侧野，必要时加设缩小野照射残存之转移淋巴结。累计鼻咽部剂量65～80Gy/6.5～8周；颈部剂量58～72Gy/5.8～7.2周。

　　2　结果

　　全部病例随访3年，无失访。

　　2.1　近期肿瘤消退率

　　治疗结束后1个月复查，A、B两组鼻咽部肿瘤完全消退率分别为88.4％(38/43)和93.5％(40/43)，无显著性差异（P＞0.05）。颈部转移淋巴结完全消退率分别为90.7％(39/43)和93.5％(40/43)，两组无显著性差异（P＞0.05）。

　　2.2　肿瘤局部控制率

　　1～3年鼻咽肿瘤局部控制率见表2。两组1、2年局部控制率无显著性差异（P＞0.05），3年局部控制率有显著性差异（P＜0.01）。

表2　两组1～3年鼻咽肿瘤局部控制率

　　 1～3年颈淋巴结转移控制率见表3。两组1年控制率无显著性差异（P＞0.05），2、3年控制率有显著性差异（P值分别为P＜0.05、P＜0.01）。

表3　两组1～3年颈淋巴结控制率

　　2.3　生存率

　　两组生存率比较见表4。1、2年生存率无显著性差异（P＞0.05），3年生存率有显著性差异（P＜0.05）。

表4　两组1～3年生存率

　　2.4　远处转移

　　86例中共发生远处转移22例，占25.6％。其中A组9例，占20.8％；B组13例，占30.2％，两组比较有显著性差异（P＜0.05）。出现转移的平均时间A、B组分别为19个月、9个月，两组有显著性差异（P＜0.01）。

　　2.5　急性毒副反应

　　急性毒副反应按WHO标准分级。主要毒副反应的发生情况如下。

　　2.5.1　白细胞值下降　A组Ⅰ、Ⅱ度白细胞值下降率分别为27.9％和11.6％；B组分别为18.6％和2.3％，两组比较有显著性差异（P值分别为＜0.05，＜0.01）。

　　2.5.2恶心呕吐　Ⅰ～Ⅲ度发生率A组分别为32.6％、20.9％、7.0％；B组分别为20.9％、7.0％、0，两组有显著性差异（P值均＜0.01）。

　　2.5.3　粘膜反应　Ⅰ～Ⅲ度发生率A组分别为18.6％、65.1％、11.6％；B组分别为16.2％、62.8％、9.3％，两组无显著性差异（P值均＞0.05）。

　　3　讨论

　　长期以来，放射治疗作为首选疗法治疗鼻咽癌取得了一定疗效，特别对Ⅰ期患者的治疗效果明显，5年生存率较高。然而鼻咽部位隐蔽，易发生区域淋巴结转移，临床确诊时早期病例比率较低，大多已处于中晚期。在收治的鼻咽癌患者中，Ⅲ、Ⅳ期占59％～84％^[1]，这类患者单纯放射治疗效果不理想。尽管各家报道结果不一，但5年生存率均不高，国内彭开桂^[2]报道为34％左右。局部复发和远处转移是放疗失败的主要原因。鼻咽腔淋巴管非常丰富，颈部淋巴结约占全身淋巴结的1/3，故鼻咽癌患者很容易出现颈淋巴结转移，初诊病例，颈淋巴结转移率高达60％～80％^[3]。颈淋巴结转移严重影响患者预后，颈淋巴结愈大，发生远处转移的机会愈大。同时鼻咽癌的病理绝大多数为低分化鳞癌，对化疗比较敏感^[4]。为了提高晚期鼻咽癌的治疗效果，近年来国内外学者对鼻咽癌进行了化疗与放疗综合治疗的研究。Khoury等^[5]应用以DDP为主的化疗方案合并放疗一组病例，3年生存率为86％；而单纯放疗组为35％，放疗合并化疗组的疗效优于单纯放疗组。Cvitkovic等^[6]的研究亦获相似结果。但也有报道认为化疗加放疗不能提高鼻咽癌的疗效。

　　目前，新辅助化疗或称先期化疗很受重视，在某种程度上代表了一种倾向^[7]。本研究采用前瞻性随机对照方法对≥N2期颈淋巴结转移的鼻咽癌实施新辅助化疗后放疗与单纯放疗的对比研究。在两组病例具有可比性、放疗方法一致的前提下，新辅助化疗组于放疗前以DF方案化疗2～3周期。结果显示，两组近期肿瘤完全消退率无显著性差异，但新辅助化疗组的鼻咽肿瘤3年局部控制率，颈淋巴结转移的2、3年控制率，3年生存率均较单纯放疗组高；远处转移率较低，平均远处转移时间延长。上述结果与曹卡加等^[8]的报道结果相似。DDP加5-FU已被认为是一个对鼻咽癌有较好疗效的成熟方案，化疗可能使鼻咽部肿瘤及颈部转移淋巴结缩小而减小放疗时肿瘤负荷，有益于放疗及提高肿瘤局部控制率。化疗可能抑制或杀灭远处转移的亚临床灶，减少远处转移，延缓出现转移的时间，最终提高生存率。因此对颈淋巴结转移尤其转移灶较大（N2或以上）者，应提倡新辅助化疗后放疗的治疗模式。新辅助化疗组的急性毒副反应较单纯放疗组明显，主要表现为白细胞值下降、恶心呕吐及口腔粘膜溃烂，但均为轻、中度反应。两组患者中均无因此而妨碍治疗，可能与化疗药物本身毒性有关，同时由于化疗可致全身抵抗力低下而使放射反应加重。本研究的长期疗效有待进一步随访观察。

　　作者单位：解放军第一七七中心医院放疗科（广州市　510317）

　　参考文献

　　1　汤钊猷.现代肿瘤学.上海:上海医科大学出版社,1993:597

　　2　彭开桂.晚期鼻咽癌223例放疗疗效分析.癌症,1991;10(2):144

　　3　谷铣之,殷蔚伯,刘泰福,等.肿瘤放射治疗学.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社,1993:449

　　4　管忠震.鼻咽癌化学治疗的概况.癌症,1989;8(2):120

　　5　Khoury G,Paterson I. Nasopharyngeal carcinoma:A review of cases treated by radiotherapy and chemotherapy.Clin Radiol,1987;38:17

　　6　Cvitkovic E,Eschwege F,Rahal M,et al. Preliminary results of a randomized trial comparing neoadjuvant chemotherapy plus radiotherapy alone in stage Ⅳ(N2M0) undifferentiated nasopharyngeal carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol phys,1996;35(3):463

　　7　孙燕,周际昌.临床肿瘤内科手册.第三版.北京:人民卫生出版社,1996:8

　　8　曹卡加,黄惠英,毛志达,等.放疗加化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床评价.癌症,1997;16(6):445

（收稿日期：1998－06－05　修回日期：1998－10－14）

李梦兰　　校对