睡眠呼吸暂停综合征术前经鼻正压通气的治疗

中华耳鼻咽喉科杂志 1998年第2期第33卷 临床研究

作者：姜鸿　倪道凤　李五一　高志强　张连山

单位：100730北京 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院耳鼻咽喉科

关键词：睡眠呼吸暂停综合征；氧吸入疗法；多道睡眠描记术；悬雍垂腭咽成形术；气管切开术

　　【摘要】　目的　试用经鼻正压通气（nasal continuous positive airway pressure, NCPAP）替代对重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, OSAS)患者行悬雍垂腭咽成形术(uvulopalatopharyngoplasty, UPPP)前的预防性气管切开术,避免术中、术后出现致死性并发症。方法　患者均为行UPPP治疗的重度OSAS，以1991年11月～1994年4月患者52例为对照组;1994年5月～1996年的患者42例为治疗组。对照组及治疗组均经全夜7小时多导睡眠仪监测(polysomnography ,PSG)确诊，两组治疗前主要参数对比差异无显著性。 对照组中7例,于UPPP 术前行预防性气管切开;另一例术中呼吸骤停,紧急气管切开。而治疗组中类似严重患者9例,均于UPPP术前接受NCPAP治疗。NCPAP治疗仪的正压水平平均为1.16kPa(11.85cmH₂O)，治疗时间平均9天, 将治疗组 NCPAP治疗前后PSG各项重要指标进行观察比较。结果　经NCPAP治疗后,治疗组最长呼吸暂停时间由84.46±77.42秒降至15.42±24.36秒, 呼吸紊乱指数由66.01±14. 03降至2.43±8.26,最低氧饱和度由53.15±14.67提高到87.69±7.11。治疗后呼吸暂停次数明显减少或消失,睡眠结构改善,最低动脉血氧饱和度提高, UPPP术在局部麻醉下顺利进行,无并发症,均未行气管切开术。结论　NCPAP治疗可替代部分重度OSAS患者UPPP术前预防性气管切开术。

　　Preoperative nasal continuous positive airway pressure treatment as substitute for protective tracheostomy in severe obstructive sleep apnea syndrome　 Jiang Hong,Ni Daofeng,Li wuyi, et al. Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730

　　【Abstract】　Objective　 Preoperative nasal continuous positive airway pressure(NCPAP) treatment was used as a substitute for protective tracheostomy before UPPP surgery in 42 patients with severe obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)from 1994 to 1996.Methods Fifty-two patients operated on three years before this period served as control group. All cases were diagnosed as severe OSAS by polysomnography(PSG).Results There were no statistical difference in main parameters between two groups. Seven cases in the control group underwent protective tracheostomy whose apnea and hypopnea index(AHI) was 28.4～83.5 and lowest saturation oxygen (SaO₂)were 7%～32%. One patient underwent emergency tracheostomy due to life-threatening situation during uvulopalatopharyngoplasty(UPPP). There were 9 similarly severe cases who did not undergo protective tracheostomy in NCPAP treatment group. All patients underwent preoperative 5～20 day NCPAP treatment in treatment group. The average positive pressure was 1.16 kPa(11.85 cmH₂O）. There were significant difference in main parameters between the two groups. The AHI, SaO₂ and sleep structure were evidently improved. UPPP was safely performed without protective tracheostomy and any complications in all patients with NCPAP treatment.Conclusion this result implys that NCPAP treatment could be used as a substitute for protective tracheostomy before UPPP in severe oSAS.

　　【Key words】　Sleep apnea syndromes 　　 Oxygen inhalation therapy 　　 Polysomnography 　　Uvulopalatopharyngoplasty　　 Tracheotomy

　　阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea syndrome, oSAS)作为一种睡眠疾病,已日益广泛地受到重视。悬雍垂腭咽成形术(uvulopala-topharyngoplasty,UPPP)和腭咽成形术(palatopharyngoplasty,PPP)是 80年代以来治疗OSAS的主要外科手段,国内已普遍开展, 并有了较好的疗效。 但UPPP并非绝对安全,尤其是对重度OSAS患者除一般并发症外,国内外已相继有术中、术后死亡病例的报道^［1,2］。预防性气管切开术是防止这种致死性并发症的最有效方法。由于气管切开术有诸多因素不易被患者接受。我科自1994～1996年UPPP术前试用经鼻持续正压通气(nasal continuous positive airway pressure,NCPAP)代替术前预防性气管切开,取得了较好的效果， 总结报道如下。

对象和方法

　　一、临床资料

　　1.对照组:1991～1994年4月住院治疗的重度OSAS患者,共52例。均为男性,年龄26～63岁,身高161～184 cm,体重72～94 kg,合并高血压者30例、心脏病者18例。

　　2.治疗组:1994～1996 年住院手术的重度OSAS患者共42例。男40例、女2例,年龄12～65岁,身高150～186 cm,体重67～115 kg,合并高血压者24例、心脏病者18例。

　　二、监测方法及诊断标准^［3］

　　治疗组NCPAP治疗前及两组UPPP术前全部行全夜 7小时多导睡眠仪监测(polysomnography,PSG),并按1968年Rechtschaffen 等提出的标准分析睡眠,数据由微机计算处理。临床病情分度以呼吸紊乱指数(AHI)和睡眠最低氧饱和度(SaO₂)为指标,AHI≥51或SaO₂≤79%为重度^［4］。

　　三、治疗方法

　　NCPAP治疗组42例患者全部采用航天部二院4所制造的NCPAP治疗仪,型号SZD-1,功率30W。其中30例患者首次使用时在PSG监测下调节NCPAP治疗仪正压水平，直至压力达到能消除各种位置及各期睡眠时的呼吸暂停^［5］ 。

　　本组NCPAP治疗仪采用的平均压力为1.16 kPa (12 cmH₂O),28例UPPP术前平均使用NCPAP治疗9.0天(5～20天);另外2例分别使用3个月、2年;12 例因多种原因治疗时未行PSG监测压力,而根据睡眠时AHI和最低SaO₂逐渐调节压力,使之既能消除睡眠呼吸暂停,又使患者能耐受^［6］,其压力范围在0.78～1.18 kPa(8～12 cmH₂O), 平均使用NCPAP治疗7.8天(5～13天)后行UPPP术。

　　四、统计学处理

　　采用t检验比较,用±s表示。

结果

　　一、治疗前、后PSG的各项主要指标变化

　　治疗组NCPAP 治疗前后和对照组PSG监测的主要指标列于附表,并将治疗组治疗前的参数和对照组比较，NCPAP治疗前后的参数比较。

附表　两组OSAS患者PSG各项指标测量结果

　　注:△SaO₂=醒时氧饱和度-睡眠最低氧饱和度; *P＜0.01 ; **P＜0.001

　　由附表中可见两组病情严重程度相似,但治疗组经NCPAP治疗后各项指标显著改善。

　　对照组中7例气管切开患者AHI为28.4～83.5,最低SaO₂为7%～32%。治疗组中类似患者9例。

　　二、主观症状

　　42例患者经NCPAP治疗,主观症状明显改善,睡眠鼾声完全消失,白天困倦消除,精力充沛,头痛好转。

　　三、手术情况

　　1.对照组:7例重度OSAS患者UPPP术前行预防性气管切开术,1例因夜间睡眠时出现窒息,已在当地医院行气管切开术,术后40天入我院。其中1 例并发肺部感染经内科治疗后行UPPP术。术前平均带管时间为50.8天(14～195天),术后平均带管时间为11.4天(5～30天)。

　　2.治疗组:40例患者经5～20天NCPAP治疗后均在局部麻醉下顺利完成UPPP术(另2例NCPAP治疗时间分别为2年和3个月)。其中16例在心电监护及血氧饱和度监测下完成。无一例行预防性气管切开术,即使NCPAP治疗前AHI为99.4, SaO₂为28%也未作气管切开术。UPPP术中及术后均未出现并发症。 患者术后症状明显改善。

讨论

　　UPPP是治疗OSAS的主要外科手段,而重度OSAS患者施行UPPP 时有较大的危险性^［7,8］,国内外已有术中、术后出现死亡的报道^［1,2］。 预防性气管切开术是防止这种致死性并发症的最有效方法。但气管切开术亦有一定的危险性及严重并发症,并给患者带来经济、 生活及心理负担,而且护理不便,语言障碍,不易被大多数患者所接受。

　　本组资料证明NCPAP 是目前替代预防性气管切开术的一种较好的方法。1981年Sullivan等^［9］首先报道NCPAP治疗OSAS可终止呼吸暂停,提高氧饱和度,改善患者症状。NCPAP的治疗原理系使用一个空气泵,空气经过滤过、 湿化后经鼻面罩与患者相连,在自主呼吸时,不仅在呼吸末而且在整个呼气和吸气过程中, 人为施以一定程度气道内正压,从而防止气道萎陷,增加功能残气,改善肺的顺应性,减少呼吸功能的消耗,气道阻力亦可能改善。 通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用,亦可使上气道开放肌群作用增加,使上气道保持开放^［10］。国外报道, OSAS患者UPPP术后立刻进行NCPAP治疗,可减少或避免由于伤口局部肿胀、水肿及术后使用镇痛药物而引起的术后并发症。本组资料证明经NCPAP治疗后患者的呼吸暂停次数明显减少或消失,睡眠结构改善。 经过治疗患者的化学感受器敏感性提高,通气驱动增强,促使肺泡通气量增加, 血氧饱和度提高,心肌供血增加, 心肺功能得到一定程度的改善, 由OSAS引起的高血压、心律失常得到一定程度上的纠正, 提高了患者对手术的耐受力,降低了UPPP术中、术后致死性并发症的发生。

　　NCPAP临床使用的指征为:①阻塞性睡眠呼吸暂停或中枢性睡眠呼吸暂停; ②OSAS合并心肺慢性疾患; ③重度OSAS患者UPPP术前准备; ④不愿接受手术治疗的OSAS患者。此外，鼻部有阻塞性疾病的患者应在治愈后使用。在使用NCPAP过程中, 选择合适的正压水平是取得治疗成功的关键。我们的经验是, 压力太大时患者会感到憋闷不适, 而压力偏低,又不能完全消除阻塞性睡眠呼吸暂停。NCPAP治疗时首次压力值测定应在PSG监测下进行。另外面罩要合适,应紧贴皮肤不漏气, 让患者感觉舒适,不至于因气体逸漏而吹伤面罩周围皮肤。

　　不能完全替代气管切开术的情况有: ①患者不能耐受NCPAP治疗；②清醒时有低氧血症、严重心肺并发症、甚至呼吸循环衰竭存在的患者；③NCPAP 治疗后PSG检测无明显改善者。有关这方面的问题尚需做进一步的研究。

　　志谢 　 北京协和医院内科呼吸组黄席珍教授对我们的指导

参考文献

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　　2　樊兆民. 全麻下行悬雍垂软腭成形手术死亡一例.临床耳鼻咽喉杂志,1993,7:112-113.

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　　4　Bone RC, Pantjker RB, Mathhay RA, et al. Pulmonary and critical care medicine. v 2. Chicago: Mosby Year Book Inc, 1994.9-12.

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　　6　Waldhorn RE. Attended home titration of NCPAP therapy for OSA.Chest, 1993;104:1707-1710.

　　7　李五一 ,张连山，王直中，等.OSAS围手术期并发症.耳鼻咽喉-头颈外科,1995,2:21-23.

　　8　张连山,魏伯俊,王轶,等.重症阻塞性睡眠呼吸暂停综合症术前预防性气管切开的适应证.中华耳鼻咽喉科杂志,1995,30:138-139.

　　9　Sullivan CE, Issa FG. Reversal of obstructive sleep apnea by continuous positive airway pressure applied through thenares.Lancet, 1981,1:862-865.

　　10　黄席珍,徐永兴,吴全有,等.OSAS径鼻持续正压通气治疗OSA.中华结核和呼吸杂志,1991,14:225-227.(收稿：1997-05-27　　修回：1998-01-10)