初诊: 2012年08月08日
名字:陈某某 性别:男 年纪:39岁 地址:广东中山市坦洲镇
主诉:发现蛋白尿18年,血肌酐升高5年
现病史:1993年发现蛋白尿、血尿,未予留意,2007年在当地人民医院发现血肌酐升高152umol/L,尿蛋白定量1g/24H左右,2009年肾穿显现:中重度系膜增生性IgAN(伴新月体构成),予以强的松30mg、科素雅、开平等医治,血肌酐缓慢爬高,2012.8.1Scr:194umol/l,尿常规:蛋白++,潜血+。
现症见:素常腰酸,乏力,咽喉不适,纳差,眠差。舌质暗红,舌苔白,脉滑
西医确诊:系膜增生性IgA肾病
缓慢肾脏病3期
中医确诊:缓慢肾衰(脾肾气虚,湿浊瘀血)
西药处方:
昆仙胶囊[0.3g*30粒/盒] 2粒/tid/7天/po 2盒
毒乃清颗粒剂(尿毒灵颗粒剂) 1包/tid/7天/po 3盒
中药处方:
芡实(茨实)30g 菟丝子(盐菟丝子)15g 女贞子(盐女贞子)15g
麦芽30g 旱莲草(墨旱莲)15g 丹参25g
二诊: 2012年08月15日
腰酸,乏力,咽喉好转,纳眠改进。舌质暗红,舌苔白,脉滑
三诊: 2012年08月29日
素常腰酸,乏力改进,咽喉好转,纳眠改进舌质淡红,舌苔薄黄,脉滑
处理:效不更方。
四诊: 2012年10月10日
腰痛,乏力改进,咽喉好转,纳眠改进,大便偏烂。舌质淡红,舌苔薄黄,脉滑。
五诊: 2012年11月07日
素常腰酸,乏力改进,咽喉好转,纳眠改进,大便偏烂。 舌质淡红,舌苔薄黄,脉滑
处理:效不更方。
六诊: 2012年12月05日
素常腰酸,乏力改进,咽喉好转,纳眠改进,大便偏烂。舌质淡红,舌苔薄黄,脉滑。
处理:效不更方。
七诊:2013年01月09日
腰酸、乏力显着改进,纳眠改进,大便好转。舌质淡红,舌苔薄黄,脉滑
处理:效不更方。
八诊:2013年02月
腰酸显着改进,仍乏力,纳眠改进,大便好转,夜尿改进。舌质暗红,舌苔薄黄,脉滑
处理:乏力,提示气虚,将黄芪加至45g。
九诊: 2013年03月13日
口干苦,素常腰酸、乏力显着改进,纳眠改进,大便好转,夜尿改进。舌质暗红,舌苔薄黄,脉滑。
处理:口干苦,将北芪减为30g。
十诊: 2013年04月24日
口干苦,素常腰酸、乏力显着改进,纳眠改进,大便好转,夜尿改进。舌质暗红,舌苔薄黄,脉滑
按:黄老辨病:此患者归于IgA肾病的缓慢肾衰临床类型,起病时病理类型较重,蛋白尿大于1g,血肌酐轻度升高,血压操控合格,经过激素、AR等医治,肾衰仍缓慢发展,现eGFR:36。发展的要素有,病理有活动病变、蛋白尿大于1g。医治的原则是操控危险要素,避免加剧要素,推迟肾衰发展。首先操控蛋白尿、血压合格。使蛋白尿<1g/d,血压<130/80mmHg,其次按捺免疫炎症。中医认为此临床类型的根本病机是风湿热瘀闭阻肾络,肾失气化,脾失健运,湿浊瘀阻。医治大法应是健脾固肾、祛风除湿通络。方用四君二至丸健脾补肾,并合作昆仙胶囊祛风除湿通络,毒乃清补肾泄浊化瘀。黄老辩证:仍有蛋白尿,提示肾虚不固,加芡实、菟丝子摄精;腰酸提示肾虚,加杜仲补肾壮腰;咽喉不适,加蒲公英清热利咽;眠差,加合欢花解郁宁心安神;纳差,加麦芽开胃健脾,酌加丹参活血化瘀。
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