肾衰,心脾肾亏虚,予以真武汤温肾利水

陈某，男，50岁，住址：广西省北流城西路

主诉:双下肢浮肿1年余

现病史:缘患者于2011年1月开始常觉疲倦乏力感明显，当时至医院就诊，确诊2型糖尿病，现服用拜唐苹控制血糖，血糖控制尚可。后多次查血肌酐波动于250umol/L左右,同年11月于中山大学第一附院住院治疗，诊断为“1.糖尿病肾病（IV期肾性贫血）2.高血压病3级”，经药物治疗及单超脱水治疗后症状稍改善。2012年5月患者因活动后气促，双下肢浮肿入住我院肾内科，查Cr:270μmol/L；尿液肾功8项：IgGU:375mg/L，kapU:137mg/L，lamU:80.2mg/L，mALBU:2490mg/L，α1-MU:73.7mg/L，TrfU:128mg/L。24h尿蛋白定量：4537mg。胸片：肺淤血、肺间质水肿，左心室增大，两侧胸少量积液，考虑慢性心衰。泌尿系B超：双肾体积增大。予降糖、补充必需氨基酸、降压，利尿，补钙，纠酸等治疗，并行透析单超治疗。病情稳定出院。出院后门诊坚持门诊随诊，并间断于海南行单超脱水治疗14次。2013年1月当地测肾功，血肌酐383umol/L。尿常规：尿蛋白：3＋。现患者下肢水肿症状仍明显，为进一步治疗，于2013年3月26日初诊。

症见：患者精神稍倦，乏力，轻度活动（如步行100m、爬1层楼）后即明显气促，平素怕冷，双下肢浮肿，腰酸腹胀，口干喜温水，纳少，眠差，小便量约800-900ml/天，小便多泡沫，大便干结。舌淡暗，苔白，脉弦滑。

既往史：发现糖尿病3年余，曾应用“胰岛素”治疗，自诉血糖“控制稳定”后停用，现服用拜唐苹控制血糖，血糖控制尚可。发现血压升3年，多次收缩压过180mmHg，血压控制不佳，近期服用氨氯地平、倍他洛克等降压治疗，2011年我院住院期间诊断为慢性心衰并高血压性心脏病。2011年6月，患者因视物模糊在中山医院眼科医院住院治疗，行玻璃体切除术、人工晶状体置换术。否认其它手术史及输血史。2013年1月出现右侧带状疱疹，现时有右侧肋间神经痛。　　　　　

查体：T:36.5℃P:84次/分R:20次/分BP:161/73mmhg
贫血貌，双肋脊点、肋腰点无压痛，双肾区无明显叩击痛，双输尿管点行程区无压痛，双下肢中度凹陷性浮肿。

辅助检查：　　　　　　

2012年5月我院住院查血常规：RBC:2.82×10E12/L，Hb:71g/L；肾功：Urea:23.48mmol/L，Cr:270μmol/L，UA:493umol/L；离子:P:2.47mmol/L；尿液肾功8项：IgGU:375mg/L，kapU:137mg/L，lamU:80.2mg/L，mALBU:2490mg/L，α1-MU:73.7mg/L，TrfU:128mg/L。24h尿蛋白定量：尿蛋白浓度:2927.1mg/L，Pro,24h:4537mg/24h。转铁蛋白饱和度：Fe:2.91umol/L，总铁结合力:33umol/L，转铁蛋白饱和度:8.8%。自免12项、免疫6项均未见异常。胸片：肺淤血、肺间质水肿，左心室增大，两侧胸少量积液，考虑慢性心衰，建议治疗后复查。ECG：1.窦性心律。2.肢导联低电压。3.V1呈QS型。泌尿系B超：双肾体积增大。2.双肾结石。3.考虑左肾囊肿。左肾静脉“胡桃夹”综合征检查未见异常。
2013年1月当地测肾功，血肌酐383umol/L。尿常规：尿蛋白：3+，潜血：1+。离子正常。

中医诊断：慢性肾衰（心脾肾亏虚，湿浊瘀阻）

西医诊断：1、糖尿病性肾病（IV期）

2、高血压3级（极高危组）

3、慢性心衰

4、肾结石（双肾）

5、肾囊肿（左肾）

黄教授查看病人后辨病：1.患者中年男性，既往糖尿病、高血压病史，双眼糖尿病视网膜病变，B超示肾脏体积增大，尿蛋白较多，水肿明显，以肾病综合征为主要表现，目前考虑糖尿病肾病可能性大，但患者发病时间短，尿常规提示镜下血尿，尿RBC位相尿中大量红细胞，此与糖尿病肾病不符。患者自免12项、免疫6项均未见异常，排除免疫相关性肾病，左肾静脉“胡桃夹”综合征检查未见异常，排除“胡桃夹”现象所致血尿。患者目前水肿较重，但并无低白蛋白血症，可继续完善相关检查，如甲功，必要时可予肾穿刺活检术，明确病因。治疗上，继续降压降糖，控制蛋白尿、改善肾细胞代谢，补充造血原料，利尿纠酸、补钙降磷等治疗。患者胸片提示慢性心衰改变，注意出入量情况，预防心衰发作影响肾脏功能。
黄教授辩证：患者精神稍倦，乏力，平素怕冷，活动后气促，双下肢浮肿，腰酸腹胀，口干喜温水，小便多泡沫，大便干结。舌淡暗，苔白，脉弦滑，综合四诊资料，同意辨病为慢性肾衰，辨证为“脾肾阳虚，水湿瘀阻”，中药汤剂方面，予以真武汤温肾利水，苓桂术甘汤温中利水，葶力大枣泻肺汤合参麦散加北芪补肺气，泻肺水，予水蛭、泽兰活血利水，每日2剂，另以西洋参炖服益气养阴生津。中药处方如下：

黄芪(北芪)60g　　　　　麦冬20g　　　　　　　　茯苓皮60g
白术30g　　　　　　　　炙甘草10g　　　　　　　肉桂5g(焗服)
熟附子(黑15g(先煎)　　　葶苈子15g　　　　　　　水蛭5g
泽兰15g　　　　　　　　杜仲(盐杜仲)25g　　　　薏苡仁(苡米)15g
猪苓30g　　　　　　　　泽泻30g　　　　　　　　当归12g

2013年04月16日二诊时，患者精神状态尚可，无气促，时觉肢端麻木，近两日体重逐渐增加，纳眠可，小便量基本同前，大便2天1次。舌质暗淡，苔白，脉弦细滑。查体：双肺呼吸音稍低，可闻及少许湿性啰音，双下肢轻度凹陷性浮肿，四肢及脸部可见色素沉着。今晨BP160/87mmHg。辅助检查：尿蛋白电泳：提示混合性蛋白尿，以白蛋白为主。血清白蛋白电泳：白蛋白低（54.7％）。心彩提示：全心增大，左室壁增厚。心包少量积液。二尖瓣、三尖瓣轻度关闭不全。轻-中度肺动脉高压。患者整体病情改善，大便难解，故中药处方中加入大黄加强通便之功，舌质较暗，加丹参活血。

【体会】

患者气虚表现明显，但目前气损及阳，肾病阳虚者，水湿泛滥三焦，影响上中二焦的气化功能，甚至水饮凌心射肺，加重水肿。故经云“病水饮者，当以温药和之。”，从三焦的气化功能出发，促进肺脾肾对水液的代谢功能。血不利则为水，故加强活血之功。故以补益脾肾、利水化湿活血为法。予以尿毒灵颗粒益气助阳，予以雷公藤化湿活血，但考虑其有肾毒性且患者肾功能下降，暂不用。患者大便干结，予以大黄颗粒润肠通便。中药汤剂方面，予以真武汤温肾利水，苓桂术甘汤温中利水，葶力大枣泻肺汤合参麦散加北芪补肺气，泻肺水，予水蛭、泽兰活血利水。炖服西洋参以益气扶正生津。