下肢反复浮肿 慢性肾衰方疏凿引子合猪苓汤加减

陈某某（住院病号：），女，76岁，住址广东省佛山市南海区

 

主诉：发现泡沫尿4年余，双下肢反复浮肿4年

 

现病史：缘患者2009年9月因尿中泡沫多及腰痛不适，在广东省人民医院住院期间，查空腹血糖17.9mmol/l，尿蛋白定量4662.1mg/24h，血肌酐138umol/l，ECT：总GFR30.5ml/min（左肾8.23ml/min，右肾22.2ml/min），诊断为“2型糖尿病糖尿病肾病CKD3期”，予控制血糖、护肾等治疗，病情稳定后出院。出院后间断我院门诊复诊，先后用诺和龙、胰岛素控制血糖，血糖控制欠佳，波动于8-25mmol/L之间。2010年1月因乏力肢肿入住我院，查肌酐188umol/L，糖化血红蛋白A1c7.7%。诊断为“慢性肾功能衰竭(CKD3期)、糖尿病肾病(V期)、2型糖尿病”，予控制血糖、护肾排毒降浊等治疗，肢肿气促缓解出院，出院后间断门诊复查，双下肢浮肿仍反复，血糖控制尚可。2011年2月、2011年11月、2012年9月、2012年12月、2013年6月因反复双下肢浮肿，伴活动后气促，反复入住我院，予控制血糖、护肾排毒降浊等治疗后症状缓解出院。现患者为求进一步诊治，故于2013年10月25日初诊。

 

现症见：乏力，颜面、双下肢轻度浮肿，活动后气促，视物模糊，时有头晕，口干苦，大便便秘。舌暗红，苔黄腻，尺脉沉，关脉弦滑。

 

既往史：高血压病史20余年，血压最高达220/110mmHg，现服用安博维、络活喜、高特灵、倍他乐克控制血压，血压波动在150-160/75-85mmHg；2009年9月在广东省人民医院诊断为“高血压性心脏病心功能2级”，平素时有胸闷心悸症状；2006年6月因胆囊结石在广州市第十二人民医院行腹腔镜下胆囊切除术，术后愈合良好；2006年9月在中山大学附属眼科医院行双眼白内障人工晶体植入术；反复咳嗽咯痰5年余，2009年9月在广东省人民医院诊断为慢性支气管炎。脂肪肝、过敏性皮炎、肾囊肿多年。

 

查体：一般状况T:36.0℃P:78次/分R:20次/分BP:128/75

 

双下肢凹陷性水肿，眼睑浮肿。

 

辅助检查：

 

（2011-2我院住院期间）双肾ECT总GFR：31.04mL/min(标准化值26.77mL/min)，提示肾功能中度受损。

（2013-5-2佛山市南海区第六人民医院）尿常规：尿蛋白>=3g/l；肾功：尿素氮：10.10mmol/l，肌酐171.3umol/l，尿酸：422.9umol/l；肝功：总蛋白：53.6g/l；空腹血糖：7.13mmol/l；糖化血红蛋白：7.0％；血脂、血常规正常。

(2013-6我院住院期间）尿常规：尿透明度:微浊，尿白细胞酯酶:2+，尿蛋白质:3+，尿白细胞计数:37个/ul；肝功：TBA：12.7mol/L，ALB：35.9g/L，TP：56.9g/L；肾功：Urea:13.42mmol/L，Cr:191μmol/L，UA:423μmol/L；心酶：CK:620U/L，LDH:250U/L；BNP:108.4pg/ml；甲功：T3:0.81nmol/L；尿蛋白肌酐2项：尿蛋白/尿肌酐比值:4.06g/g，尿蛋白浓度:3535mg/L；24h尿蛋白定量：尿蛋白浓度:3716mg/L，24h尿蛋白总量(Pro,24h):5946mg/24h，24h尿蛋白排泄率:4.129mg/min；粪便常规正常。心彩：左室壁增厚。主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣少量返流。

 

初步中医诊断：.慢性肾衰(脾肾气虚,湿热瘀阻)

 

初步西医诊断：1.慢性肾脏病4期；2.2型糖尿病性肾病；3.2型糖尿病；4.高血压病(3极极高危组)；

 

5.高血压性心脏病(心功能3级)；6.心动过缓(窦性)；7.房室传导阻滞(I度、II度)；8.慢性支气管炎

黄春林教授辨证为脾肾亏虚，湿热瘀阻，治疗大法为健脾补肾，清热利湿活血。在此基础上应用利水消肿的药物，此患者湿热蕴藉，可使用清热泻水药，如商陆，此患者白蛋白尚低下，阴虚水肿的，可使用育阴利水法，如阿胶。选方疏凿引子合猪苓汤加减。

 

方药如下：

 

太子参15g　　　　　　　北沙参15g　　　　　　　女贞子（盐女贞)15g

生地黄(生地)15g　　　　桃仁（燀桃仁）15g　　　制何首乌20g

猪苓50g　　　　　　　　泽泻20g　　　　　　　　决明子(草决明)30g

麦芽30g　　　　　　　　茯苓皮30g　　　　　　　商陆30g

黄精（酒黄精）15g　　　羌活25g　　　　

 

2013年11月04日二诊时，患者眼睑及双下肢浮肿较前减轻，活动后少许气促，尿中夹有泡沫，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，大便难解，1-2日一行。舌暗红，苔薄黄，脉沉细。昨日五段血糖分别为：5.6、11.3、9.0、15.3、11.8mmol/L；昨日血压波动在：149-165/64-75mmHg。昨日24h总入量为1100ml，总出量为1200ml。辅助检查：肾功4项：肌酐(Cr)204↑μmol/L，尿酸(UA)475↑μmol/L。经分消水饮后，患者水饮明显减轻，继服前方。

 

【体会】

 

患者西医诊断明确，糖尿病肾病（临床期），表现为大量蛋白尿，水肿，CKD4，另外合并心功能不全。中医辨病为水肿，核心病机为脾肾亏虚，湿热瘀阻，治疗大法为健脾补肾，清热利湿活血。针对蛋白尿，应健脾升清，补肾摄精，健脾升清主要有黄芪；补肾填精有山茱萸、菟丝子、女贞子、枸杞子、淫羊藿、杜仲等药物；祛风湿固肾摄精主要有昆明山海棠、雷公藤、黄蜀葵花等，根据现代药理作用，具有ACEI作用的中药有黄芪、ARB作用的中药有黄精、白果、海金砂等，具有免疫抑制作用的中药有山茱萸、雷公藤，具有激素样作用的中药有生地、知母，附子、肉桂，仙茅、仙灵脾等，可以选择使用。再此基础上应用利水消肿的药物，如此患者湿热蕴藉，可使用清热泻水药，如商陆，此患者白蛋白尚低下，阴虚水肿的。本病案处方中，太子参益气健脾，沙参、女贞子、生地、何首乌、黄精滋肾补肾，猪苓、泽泻、茯苓皮淡渗利水，决明子、商陆通腑泄水。