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《素问·皮部论》云：“邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉，络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于腑脏也。”《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》云：“千般疢难，不越三条，一者经络受邪入脏腑。”可知外邪伤人主要分邪客于皮、邪注经络、邪舍脏腑3个阶段，故外感病发病过程包括表证、经络证和脏腑证。伤寒属外感热病，也不外如是。《伤寒论》问世以来，历代伤寒注家均认为“太阳主表”，表证就是太阳病，其实这是以偏概全，混淆概念。表证可以见于太阳病，也可以见于阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病，《伤寒论》中不乏“阳明中风”“太阴中风”等说法，均可证实表证并非单独属于太阳病所特有。如果非要给表证定位，笔者认为似乎更应该将表证划归督脉。《素问·热论》云：“巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。”历代医家据此认为，太阳为先受邪之经，理应排在首位。实际上，“为诸阳主气”当属督脉，督脉又称为“阳脉之海”，总督一身之阳经；风府亦属于督脉穴位，“巨阳”是通过“连于风府”才能“为诸阳主气”。因此，表证属督脉病比属太阳病更合理。另外，督脉没有直属的脏或腑，督脉病发展的结局是不能直接传入某脏或腑，所以才能保证其只停留在皮表，为六经所共有。表证与六经的关系可用图1表示。
 图1 表证与六经的关系
既然表证不属于太阳病所特有，而是六经共有的，那么表证内传入里时，是否一定先传入太阳经发为太阳病？也未必然。“邪之所凑，其气必虚。”人体有三阴三阳六经，六经相互之间并列平行，并无先后主次之分。当表证欲往里传时，哪条经脉的经气不足，则表证就乘虚而入，传入该经，如太阳虚则先传入太阳，阳明虚则先传入阳明，太阴虚则先传入太阴。同时传入两条经脉则发为并病，同时传入多条经脉则发为合病。
那么，表邪是如何传入经络而发为经络证的呢？笔者在《研究〈伤寒论〉，重点把握“热”》中指出：外邪伤人后，必先在体表化热形成表热证，然后才能传热入里，六经传变过程中传递的是“热”。《伤寒论》第4条云：“伤寒一日，太阳受之……颇欲吐，若躁烦，脉数急者，为传也。”第5条云：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”第384条云：“今是伤寒，却四五日，至阴经上，转入阴必利。”据此可推断，当表证出现“躁烦脉急”征兆时，提示伤寒发展到“表热即将内传入里”的特殊阶段，这个特殊证候介于表证与经络证之间。笔者认为，这个特殊证候就是《伤寒论》中的“阳旦证”，理由如下：(1)旦字从文字象形分析，从日从一，寓意太阳刚刚升起，故可引申为“初始”“苗头”“征兆”之意；(2)历代医家多认为阳旦证就是桂枝证，阳旦汤就是桂枝汤，如果真是这样，以仲景治学之严谨，何必制造两个概念给后学造成误解？但这也恰恰说明，阳旦证和桂枝证确实是非常接近的两个证候，表证（桂枝证）出现“躁烦脉急”时就形成了阳旦证。同理，根据《伤寒论》第384条“至阴经上，转入阴必利”可以推断，当表证出现“下利”时就说明表证将要传入三阴经，在表证即将传入三阴经而又未传入三阴经的特殊证候，我们可将之称为阴旦证。
如前所述，表证欲传热入里时，出现“躁烦脉急”而无“下利”者，则说明表证欲传入三阳经（此时称为阳旦证）；若出现“躁烦脉急”且“下利”时，则说明表证欲传入三阴经（此时称为阴旦证）。阳旦证传入三阳，而阴旦证传入三阴。如此，伤寒表证可传变为“阴旦证”“阳旦证”，形成“二旦六经辨证体系”，如图2所示。
 图2 二旦六经辨证体系
分析了伤寒的传变规律，再探讨伤寒的证治。伤寒表证形成后，症见头痛、发热、汗出、恶风（《伤寒论》第13条），治疗用桂枝汤；而阳旦证是表证兼见“躁烦脉急”，故治疗仍可选用桂枝汤（烦躁时可加用针刺风池、风府）。至于阴旦证的治疗，《伤寒论》未给出方药，但是顾名思义应该用阴旦汤，《备急千金要方》《外台秘要》均保存有阴旦汤方证，其组成为桂枝汤加黄芩3两而成。阴旦证为表证兼见“下利”（热利），因此治疗阴旦证用桂枝汤加泄热止利的黄芩。
表热传入六经经脉，先发为经热证，六经各随经络循行部位特异性而发为不同的经热证；经热再循经入于脏腑，则发为脏腑证。其中，三阳属腑，腑主泻而不藏，邪热客之则功能失常，反藏而不泻，发为腑实证；三阴属脏，脏主藏而不泻，邪热扰之，则功能失常，反泻而不藏，发为下利；若久利不止，热随利去，正气亦随下利而虚脱，最终发为脏虚证。现将六经的具体证治列举如下。
太阳病：阳旦证初传入太阳经时，在表证的基础上兼见颈项、背部僵痛不舒，此时可予阳旦汤加葛根（仲景有桂枝加葛根汤）。如果不及时治疗或治不得法，邪热循经传入膀胱，膀胱气化功能失常，则出现小便不利、少腹满、口渴等症，此为太阳经热证，可予五苓散治疗。若邪热全部传入膀胱，无表证，小便不利、心烦失眠者，此为太阳腑实证，可予猪苓汤治疗。
阳明病：阳旦证初传入阳明经时，在表证的基础上兼见目痛、鼻干者，此时可予阳旦汤加生石膏（仲景有白虎加桂枝汤）。如果不及时治疗或治不得法，邪热循经传入阳明经，出现身大热而口大渴，不恶风反恶热，脉洪大者，此为阳明经热证，可予白虎汤治疗。若邪热循经入于胃，出现大便干结、腹满痛等症状，此为阳明腑实证，可予承气汤下之。
少阳病：阳旦证初传入少阳经时，在表证的基础上兼见口苦、咽干、目眩，此时可予阳旦汤加柴胡（仲景有柴胡桂枝汤）。如果不及时治疗或治不得法，邪热循经入里，出现胸胁苦满、心烦喜呕等症状，此为少阳经热证，治疗可予小柴胡汤；若见胁下痞坚，甚者痛拒者，此为少阳腑实证，治疗可予大柴胡汤。
太阴病：阴旦证，自下利，初传入太阴经时，兼见腹满而痛者，此时可予阴旦汤加白芍。如果不及时治疗或治不得法，下利不止，日数十行，此为太阴经热证，治疗可予黄芩汤或葛根芩连汤。久利不止，热随利去，正气虚脱者，其人下利清稀而不渴，此为太阴脏虚证，治疗可予理中汤。
少阴病：阴旦证，自下利，初传入少阴经时，兼见腰痛咽干者，此时可予阴旦汤加生地黄。如果不及时治疗或治不得法，出现心烦不得卧，此为少阴经热证，治疗可予黄连阿胶汤。久利不止，热随利去，正气虚脱者，其人恶寒，四肢厥逆，此为少阴脏虚证，治疗可予四逆汤。
厥阴病：阴旦证，自下利，初传入厥阴经时，兼见便脓血者，此时可予阴旦汤加阿胶。如果不及时治疗或治不得法，更见热利下重，此为厥阴经热证，治疗可予白头翁汤加阿胶甘草汤。久利不止，热随利去，正气虚脱者，其人手足厥寒、脉细欲绝、烦躁不宁，此为厥阴脏虚证，治疗可予吴茱萸汤。
综上所述，伤寒“二旦六经辨证体系”方证可用图3表示。
图3 伤寒“二旦六经辨证体系”方证
伤寒“二旦六经辨证”体系比传统“六经辨证”体系多了“二旦”方证，进一步揭示了伤寒从表传入经络的传变过程，便于医家在临床实践中快速判别疾病传变进程，并合理选择适当的方证治疗伤寒，有一定的临床指导意义。
来源：中国民间疗法 作者：庄长兴
福建省漳州市第二医院
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