探讨胃切除术和术后胆囊结石发生的关系

肝胆胰外科杂志 1999年第3期第11卷 胆道疾病与其他脏器的关系

作者：胡志前　王毅　吴德敬

单位：上海第二军医大学长征医院普外科(200003)

　　胃部分切除术是治疗胃十二指肠良恶性疾病的重要手段，效果肯定，但其导致胆囊结石危险性增加也引起人们重视。本文就我院收治的胃切除术后并发胆囊结石及动物实验结果，结合文献探讨胃手术与术后胆囊结石发生的关系及其可能的发病机制。

　　1　材料和方法

　　1.1　临床资料　本组31例，男23例，女8例，年龄35～72岁(平均53.8岁)。原发病：胃溃疡5例，十二指肠球部溃疡15例，复合性溃疡3例，胃癌8例。手术方式：胃部分切除毕氏Ⅰ式2例，毕氏Ⅱ式19例，迷走神经干切除加胃窦切除2例，根治性胃大部切除3例，全胃切除5例。术前均未发现胆囊结石或其他胆道病变。手术后至胆囊结石发现时间最短为1年7个月，最长为28年，其中术后1～2年3例，2～4年4例，4～6年19例，6年以上者5例。31例胆囊结石急诊行胆囊切除7例，择期胆囊切除21例(1例行腹腔镜手术)，3例无症状者行保守治疗。

　　1.2　动物实验资料　25只犬雌雄不拘，随机分为5组，每组5只。Ⅰ组(对照组)：仅行剖腹探查术；Ⅱ组：双侧迷走神经干切断加幽门成形术；Ⅲ组：选择性迷走神经切断术；Ⅳ组：胃大部切除毕氏Ⅰ式；Ⅴ组：胃大部切除毕氏Ⅱ式。术后4个月和8个月剖腹测定胆囊压力(用本院自行研制的CY801型电子测压仪测定)、观察胆囊大小及胆囊结石形成情况。结果发现：Ⅰ组4个月和8个月胆囊压力分别为104.7±25.5mmH₂O和102.1±21.2mmH₂O。4个月Ⅱ～Ⅴ组胆囊增大，呈低张状态，胆囊压力与Ⅰ组比较有显著差异。8个月Ⅱ～Ⅴ组张力恢复，呈高张状态，胆囊压力与Ⅰ组比较略有增高，但差异不显著。胆囊大小也恢复。4个月Ⅰ组胆囊胆汁清亮，无结石，Ⅱ～Ⅴ组胆汁呈淤泥样，发现胆囊结石Ⅱ组2只，Ⅲ组1只，Ⅳ组1只，Ⅴ组2只；8个月Ⅰ组胆汁仍清亮，无结石，发现结石Ⅱ组4只，Ⅲ组3只，Ⅳ组2只，Ⅴ组3只。结石呈细砂至米粒大小，数量不等。

　　2　讨论

　　2.1　胃手术后胆囊结石发生率增高　尽管一些学者否认胃切除与胆囊结石之间的关系，但多数学者支持胃切除后胆囊结石发生率增高的观点，报道胃切除后胆囊结石的发生率为18.8%～31%^［1，2］。国内金明石^［3］对胃大部切除术后病人的调查显示胆囊结石发生率为15.46%，与同期非手术、(药物)治疗溃疡病胆囊结石发生率1.79%相比，有显著差异。杨星等^［4］从该院1 594例尸检资料分析表明，20岁以上存石率为4.51%，与20岁以上胃大部切除术后胆囊结石发生率4.46%相仿，作者认为两者之间无必然联系。本组实验资料提示无论是迷走神经切断，还是胃部分切除术均有较高胆囊结石形成。术后4个月即有结石形成，术后8个月结石发生率高达60%，我们认为胃切除后易继发胆囊结石。

　　2.2　胃手术后胆囊结石发生率增高的原因　胃手术可导致胆囊结石危险增加，但胃切除或迷走神经神经切断术可引起胆结石形成的确切机制尚不十分清楚，可能与以下因素有关。

　　2.2.1　体液因素　胆囊排空需胆囊收缩和Oddi括约肌松驰的协调，其主要调节物质是胆囊收缩素(CCK)。脂肪和酸性食糜进入十二指肠即刺激人体分泌CCK引起胆囊排空，而胃切除毕氏Ⅱ式吻合或全胃切除术后，胃内容物不经十二指肠，从而影响CCK等的释放，导致胆囊排空障碍，Oddi括约肌呈痉挛状态，胆道内压升高，胆汁瘀滞，肝肠循环减慢，胆盐与胆固醇比例失常，胆固醇易沉淀，促进结石形成。本实验提示胃大部切除毕氏Ⅱ式吻合组犬早期胆囊呈低张力状态，胆囊胆汁瘀积，4月即有2只形成结石。Pezzolla等^［2］研究发现全胃切除术后男性胆囊结石的观测率显著高于预期率，女性无显著差别。作者分析认为体重和身高相同时，男性胃酸分泌值较女性高2倍，胃酸分泌明显刺激十二指肠CCK的释放而增加胆囊运动。在男性这可能是抗胆结石的一个因素。胃切除消除这一预防因素致男性术后胆结石发生率增高。

　　2.2.2　胃手术的方式　研究发现胃手术后的吻合方式、胃切除的范围均影响术后胆囊结石的形成，一般认为胃术后胆囊胆石发生率以全胃切除最高，胃部分切除毕氏Ⅰ式吻合最低。金明石^［3］对胃大部切除毕氏Ⅰ式和毕氏Ⅱ式作了比较，毕氏Ⅰ式27例，术后胆囊结石1例；毕氏Ⅱ式70例，并发胆囊结石14例，两组相差显著。Pezzolla^［2］的资料显示全胃切除Roux-Y食管空肠吻合(R组)胆囊结石危险明显高于空肠间置吻合(J组)。男性R组41%发生胆结石，J组为27%；女性R组25%发生胆结石，J组为10%。其结果证明十二指肠排除的消化道重建方式胆囊结石危险明显增高。故作者提出行Roux-Y重建时应考虑作预防性胆囊切除术。Wu^［5］对胃癌根治性切除(RG)和单纯性胃切除(SG)术后胆囊结石发生率作了比较分析，结果RG组85/281(30%)发生胆囊结石，SG组仅4.95%并发胆囊结石。两组相差非常显著。手术至结石形成的时间前者(31.4±20.9月)明显短于后者(48.0±12.8月)，且RG组急性胆囊炎的发作明显高于SG组。作者认为RG组病人发生胆囊结石应早期行胆囊切除，而且即使胆囊正常也最好采取预防性胆囊切除，以免急性胆囊炎发作。但也有人^［6］认为重建方式对胆结石的发生没有影响。本组实验资料显示毕氏Ⅰ式、毕氏Ⅱ式及迷走神经切断术后胆囊结石形成差别不大，临床资料毕氏Ⅰ式2例，毕氏Ⅱ式为19例，可能与临床上毕氏Ⅰ式吻合术应用较少有关。

　　2.2.3　迷走神经损伤　众所周知维持胆囊紧张度及运动功能主要是依靠迷走神经，而胃大部切除术尤其全胃切除常常损伤迷走神经肝支，造成Oddi氏括约肌张力增高，胆囊紧张度减低，胆囊收缩无力，胆汁排出困难，胆囊胆汁瘀积，胆囊结石形成率增高^［2］。本组动物实验发现迷走神经(干)切断后，胆囊成石率明显增高，达3/5～4/5，术后早期胆囊张力呈低张状态、胆汁呈淤泥样，并已有结石形成。证实了迷走神经在胆囊运动及结石形成中的作用。但术后8个月胆囊张力恢复正常，且胃部分切除也有此现象，这是否提高迷走神经切断对胆囊运动的影响是不完全、可恢复的，尚值得进一步的研究。

　　2.2.4　其他因素　胃切除后不同程度地存在胆道周围及胆囊的粘连，影响胆道功能或胆汁流变学改变，致使胆汁滞留，胆汁滞留易引发胆道感染。本组临床资料约2/3(19例)胆囊手术时发现胆道周围有较明显的粘连。胆道感染的来源可能与毕氏Ⅱ式术后消化程度改变有关。由于空肠原有的自由蠕动受限，运输胆、胰、肠液的次序及途径发生改变，十二指肠若发生淤滞，可导致肠液向胆道逆流；而胃肠改道，胃酸杀灭十二指肠内的细菌功能丧失，从而助长了细菌的繁殖，胆汁成份发生变化，促使结石形成。

　　2.3　预防胃手术后胆囊结石形成的措施

　　2.3.1　严格掌握胃大部切除的适应证　H₂受体阻滞剂可有效地治疗胃酸过高引起的溃疡，因此对十二指肠球部溃疡应尽量采用药物治疗，药物治疗基本可代替迷走神经切断术。对胃十二指肠溃疡穿孔者，先修补，再药物治疗。

　　2.3.1　选择合理的手术方式　对胃溃疡应采用毕氏Ⅰ式；球部溃疡穿孔修补术为首选，有条件者可在腹腔镜下进行；胃癌应根据病变范围、性质确定手术方式，避免一味追求全胃切除；良性溃疡尽量贴近胃壁，弓内分离胃网膜血管，避免迷走神经肝支的损伤。

　　3　参考文献

　　［1］　Inoue K,Fuchigami A,Higashide S,et al.Gallbladder sludge and stone formation in relation to contractile function after gastrectomy:A prospective study.Ann Surg,1992,215(1)∶19～26

　　［2］　Pezzolla F,Lantone G,Guerra V,et al.Influence of the method of digestive tract reconstruction on gallstone development after total gastrectomy for gastric cancer.Am J Surg,1993,166(1)∶6～10

　　［3］　金明石，张振远.胃大部切除术后并发胆囊结石.吉林医学，1995，16(4)∶236

　　［4］　杨星，白涛，吴恒义等.胃大部切除与术后胆囊结石.腹部外科，1993，6(2)∶78～79

　　［5］　Wu CC,Chen CY,Wu TC,et al.Cholelithiasis and Cholecystitis after gastrectomy for gastric carcinoma:a comparison of lymphadenectomy of varying extent.Hepatogas troenterology,1995,42(6)∶867～872

　　［6］　Ikeda Y,Shinchi K,Kono S,et al.Risk of gallstones following gastrectomy in Japanese men.Surg Today,1995,25(6)∶515～518

收稿：1999-07-15