强直性脊柱炎的鉴别诊断

　　中国新药与临床杂志1999年第18卷第6期

　　倪立青

　　 摘要　强直性脊柱炎早期仅表现为腰骶、下背部疼痛及晨僵，常不引起注意而被误诊为其他疾病；另外，某些引起腰背疼痛的疾病，如脊柱、骨盆原发或转移的肿瘤、腰椎间盘突出等，也常易被误诊为该病。本文就强直性脊柱炎与类风湿关节炎、骨关节炎、椎间盘突出症、脊柱结核、急性或慢性腰肌劳损的鉴别作了叙述。

　　关键词:强直性脊柱炎 类风湿关节炎 HLA-B₂₇抗原 关节炎 鉴别诊断

　　对于典型的强直性脊柱炎，诊断一般并不困难，但在临床上往往碰到不典型病例，若加上医师警惕性不高，则易引起漏诊；另外，某些引起腰背疼痛的疾病，如脊柱、骨盆原发或转移的肿瘤、腰椎间盘突出等，也常易被误诊为强直性脊柱炎。由于强直性脊柱炎早期仅表现为腰骶、下背部疼痛及晨僵，常不引起注意而被误诊为其他疾病，有半数病例延至发病3 a以后才被确诊为本病。国外有学者曾报告92例强直性脊柱炎，从发病到确诊的时间是2 mo到17 a，平均为5.7 a。笔者分析的100例强直性脊柱炎病人中，有94例曾被误诊为其他疾病，其中被诊断为类风湿关节炎12例，风湿性关节炎10例，坐骨神经痛和关节痛各17例，腰肌劳损15例，骨关节炎9例，外伤7例，结核性关节炎和致密性骨炎各3例，纤维组织炎1例，最长病例经过30 a才被确诊为本病，平均确诊时间为6.61 a^［1］。在临床上，强直性脊柱炎常需与类风湿关节炎、骨关节炎、急性或慢性腰肌劳损、椎间盘突出症等鉴别。

　　类风湿关节炎　在公元前古埃及的木乃伊骨骼中，虽然已发现有脊柱炎的证据，但直到1893年，才对本病有详细的描述。半个多世纪以来，一直把强直性脊柱炎与类风湿关节炎视为一种疾病的2个类型，把强直性脊柱炎当作类风湿关节炎的“中枢型”，类风湿关节炎则称为“周围型”。50年代以来，认识到强直性脊柱炎有其特殊的表现，才对强直性脊柱炎的概念有了改变，从60年代起，把它从类风湿关节炎中分出来，成为一种独立的风湿病，被命名为强直性脊柱炎。强直性脊柱炎与类风湿关节炎区别如下：(1)强直性脊柱炎随种族而异，而类风湿关节炎呈世界性分布。(2)强直性脊柱炎有明显的家族史，而类风湿关节炎则不明显。(3)强直性脊柱炎发病年龄多于10～20 a, 高峰年龄在20～30 a, 而类风湿关节炎可见于各年龄组，高峰在30～50 a。(4)强直性脊柱炎多见男性，而类风湿关节炎则女性远多于男性。(5)强直性脊柱炎常为少关节炎，非对称性，下肢关节受侵多于上肢关节，大关节受侵多于小关节。类风湿关节炎常为多关节炎，受侵关节呈对称性，大小关节皆可受累，侵及上肢关节如近端指间关节、掌指关节、腕关节较侵及下肢关节多见。强直性脊柱炎多影响髋关节，占30%，而成人类风湿关节炎很少如此。强直性脊柱炎很少侵及颞颌关节，类风湿关节炎有半数以上侵及。(6)强直性脊柱炎几乎全部有骶髂关节炎，而类风湿关节炎则很少有。X线检查对诊断强直性脊柱炎有着决定性的意义。有时病变后数月内即可见X线改变。早期就可见到骶髂关节X线改变者几乎达100%。因此，在国际上通用的诊断标准中，就规定骶髂关节炎是诊断本病的主要依据^［2］。早期病变表现为骨质疏松、间隙增宽、关节轮廓模糊。病变一般在骶髂关节的下2/3处开始，病变进展则可侵犯整个关节，关节间隙变狭，最后发生骨性强直，关节间隙消失，并可发生方形椎体，有自下而上的韧带钙化，形成具有特征性的竹节样改变。CT分辨率高，层面无干扰，有利于发现骶髂关节轻微的变化，适于本病的早期诊断，以及随访了解病情变化。(7)强直性脊柱炎可影响全脊柱，一般由腰椎上行发展，而类风湿关节炎一般只影响颈椎。(8)强直性脊柱炎无类风湿结节，而类风湿关节炎可见到。(9)强直性脊柱炎可引起主动脉瓣关闭不全，而类风湿关节炎一般不引起临床上可查出的心脏瓣膜病。(10)强直性脊柱炎只少数引起肺上叶纤维化，而类风湿关节炎肺部表现为结节、胸膜炎积液和肺纤维化。(11)强直性脊柱炎类风湿因子多阴性，而类风湿关节炎多阳性。(12)强直性脊柱炎绝大多数为HLA-B₂₇(组织相容性抗原B₂₇) , 类风湿关节炎多为HLA-DR₄(组织相容性抗原DR₄)，而HLA-B₂₇与正常人群无异。自1 973年首次报道强直性脊柱炎与HLA之间有关联以来，在这方面已有大量报道，认为不同地区、不同种族中强直性脊柱炎均与HLA-B₂₇紧密关联，强直性脊柱炎的HLA-B₂₇阳性率大约为90%，正常人中仅为3%～7%。笔者统计的100例强直性脊柱炎中HLA-B₂₇阳性达88%^［3］。但类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎、痛风等病人的阳性率都不高。HLA-B₂₇是已知的与人类疾病相关最密切的HLA基因，研究发现携带B ₂₇基因者患强直性脊柱炎的机率是无B₂₇基因病人的100～150倍。因此，该抗原的阳性与否，对临床上发现强直性脊柱炎可疑病例的早期诊断，有着极大帮助。(13)强直性脊柱炎病理表现主要为肌腱韧带附着点处的病变，如脊柱纤维环的钙化和骨化，脊柱前纵韧带附着点的骨赘形成等，而类风湿关节炎主要为炎性滑膜炎。(14)2种病的治疗对药物反应亦不同^［4］。

　　 骨关节炎　是一种常见的慢性关节炎，多在中年以后发病，发病率随年龄的增长而增加。病人以老年女性比男性多见。作者曾统计过60例骨关节炎，平均年龄57.5 a, 60 a以上者达49例。发病的关节多为负重的关节和活动范围较大、活动频繁的关节，如指间、膝、髋、颈椎、腰椎等关节^［5］。胸椎和腰椎患了骨关节炎，则腰背部感到酸痛，活动时加重，弯腰受到限制。X线检查可见椎体边缘有唇样骨赘，椎间隙略变窄，但椎体边缘仍清晰可辨，椎旁韧带无钙化，骶髂关节不受累。

　　 椎间盘突出症　常由外伤引起，因形成脊髓疝核而造成根性压迫症状，疼痛常局限于下背部或放射到一侧腿部，运动时疼痛加重，无足跟部疼痛，也无周围关节炎，胸廓扩张正常，无关节外表现，血沉、C反应蛋白正常，HLA-B₂₇阴性。CT是诊断此症的最佳方法，可肯定或除外诊断。

　　 脊柱结核　早期多消瘦、乏力、食欲下降、盗汗等症状，继而出现疼痛、脊柱强直、肌肉萎缩、肌肉痉挛，部分病人后期因椎体破坏塌陷而产生脊柱后凸畸形，临床上极易与强直性脊柱炎混淆。脊柱结核严重时，可引起下肢瘫痪及神经异常，X线可见以椎体破坏为主，椎间隙变窄，在短期内椎体可发生楔形改变，但不出现广泛的韧带钙化。骶髂关节多不受累，若合并骶髂关节结核，则病变常累及单个关节，X线改变为关节面有囊性骨质破坏，而软骨下骨硬化不明显。B超检查可较准确地诊断有无冷脓肿及其大小、形态和毗邻关系。

　　 急性或慢性腰肌劳损　多由外伤或运动引起。通常疼痛为放射性，以骶髂关节处最严重，无肌肉痉挛，若有也很轻微，脊柱运动功能良好，血沉、C反应蛋白正常，H LA-B₂₇阴性，X线检查无异常。

　　作者单位：光华医院，上海200052

　　参考文献

　　1 倪立青. 强直性脊柱炎100例临床分析. 中国中西医结合风湿病杂志 1 995；4：46-8.

　　2 Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic citeric for ankylosing spondylitis. A proporal for modification of the new york cisteria. Ar thritis Rheum 1984; 27: 361-8.

　　3 倪立青，徐静娟. 100例强直性脊柱炎患者几种免疫指标分析. 上海免疫学杂志 1995；15 ：111.

　　4 劳志英，陈继红. 青霉胺和甲氨蝶呤联合治疗类风湿关节炎. 新药与临床 1997；16；322 -4.

　　5 倪立青. 60例骨关节炎与类风湿关节炎的临床分析. 中国医学文摘老年医学 1993；增刊：85-6.