原发性肝癌合并阻塞性黄疸的处理

医学新知杂志 1999年第2期第9卷 经验总结

作者：刘鹏飞　　李爱军

单位：上海东方肝胆外科医院　上海　200438

　　原发性肝癌是我国发病率较高的恶性肿瘤，黄疸是其常见的合并症状。一般说来，原发性肝癌所合并的黄疸大致可分为肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。两者无论从发病机理、临床表现直到处理、预后等都有所不同。现就我院1996年1月～1998年5月期间原发性肝细胞癌合并阻塞性黄疸患者的处理体会报道如下。

1　临床资料

1.1　一般资料　原发性肝癌患者14例，均为男性，年龄36～72(平均55)岁。经血液生化检查及B超、CT或MRI等影像学检查诊断为原发性肝癌，其中9例接受手术治疗的患者经病理学检查证实为肝细胞癌。14例患者均有不同程度的黄疸，血总胆红素40.8～632.5(263.5)μmol/L，直接胆红素20.1～223.0(平均108.1)μmol/L。

　　1.2　治疗　根据患者的身体状况、肝脏功能、肿瘤的部位及数目等分别对9例患者实施手术治疗(7例直接行肝脏肿瘤切除术+胆管癌栓清除术，2例先行减黄处理后再行手术治疗)，手术切除率为64.29%；对5例实施了减黄+非手术治疗［肝动脉栓塞化疗(TAE)或TAE+经皮经肝瘤内无水酒精注射治疗(PEIT)］。

　　1.3　随访　14例患者均进行了治疗后的随访，结果如表1。

表1　两组患者治疗后随访情况

与手术组比较：*P＜0.05, **P＜0.01

　　另有1例患者(未统计在上列的14例患者之内)曾误诊为胆管癌，手术中发现为肝癌胆管癌栓(术后病理证实癌栓为肝细胞癌)，但无论是术前还是术中，均没有发现肝脏的原发占位，遂行肝动脉结扎及胆管癌栓清除、T管引流术，术后患者存活24个月。

　　2　讨论

　　原发性肝癌合并阻塞黄疸的主要原因可能有：①癌肿直接压迫(或侵犯)主要胆管引起黄疸；②肝癌癌栓阻塞胆管引起黄疸；③肝癌发生肝门淋巴结转移压迫胆管引起黄疸；④肝癌并发有非肿瘤性胆管梗阻，如胆管结石等。

　　对这类患者的处理，我们的体会是要根据具体情况而定。

　　(1)对于肝功能较好、因肿瘤压迫(或侵犯)主要胆管而引起黄疸的患者，如能行手术治疗，则首选切除肿瘤，清除胆管癌栓。从本组资料看，手术切除率为64.29%，优于国外文献报道的切除率^［1］；手术治疗的患者生存时间明显高于非手术治疗患者，与文献报道基本一致^［2～4］。

　　(2)因肝功能较差或因肿瘤所在的部位而不能行手术治疗的患者，在弄清胆管受压的具体位置之后，可通过ERCP行胆道内置管(塑料内置管)内引流或鼻胆管外引流，或行PTCD外引流，以解除黄疸，然后再接受TAE或PEIT治疗，个别患者在肝脏功能得到一定程度的改善、或肿瘤经TAE、PEIT治疗缩小后，还有可能获得手术治疗的机会。本文所列获手术治疗的9例患者中即有1例在减黄、TAE以后肝功能得到改善，肿瘤明显缩小，最后获得了手术切除的机会。这里所谓胆道内置管内引流是指在胆道的狭窄部位置放一根导管，其两端分别位于狭窄部位的上下，将胆汁引流入肠腔。鼻胆管是指引流管的一端置于胆管狭窄部位以上，另一端经鼻腔引出体外，为经ERCP的胆道外引流。因其须经咽喉部引出，会给患者带来较大不适，且每日还会造成胆汁的大量丢失，故不宜置放太久，医生在决定置管类型时应考虑到这一点。当然，鼻胆管也有内置管所不可替代的优点，即易于控制管道的通畅情况，还可经其处理胆道的感染等。此外，在行PTCD引流时如能将引流管置放到胆管的狭窄段以下，则可起到解除黄疸、改善全身状况的双重作用，既减少甚至避免胆汁的大量丢失，又有利于营养物质的消化吸收。

　　(3)对于肝癌癌栓阻塞胆管的处理，仍然以手术清除为首选。此外，还可选择先行胆道置管内(或外)引流，解除黄疸，改善患者的身体状况及生存质量，然后根据具体情况予TAE或其他针对肿瘤的治疗措施。不宜手术治疗的胆管癌栓患者以置放金属内置管为宜，因塑料管管径较小，易被癌栓堵塞，且胆管内癌栓也不易完全消除。如金属管被癌栓堵塞，还可在金属管内再置入塑料管。对于一些癌栓不多、胆道梗阻并不完全者，有时单行TAE治疗也可收到理想的效果，这是因为胆管内癌栓的血液供应与肝内肿瘤一样，仍然以肝动脉为主之故。个别情况下，肝癌仅仅以胆管癌栓的形式出现，应用现有的B超、CT、MRI等影像学检查手段均难找到肝脏内的原发肿瘤，此时诊断就较为困难。但不管肿瘤源于何处，外科手术或胆道置管引流以解除黄疸都是可行的(行ERCP时所取的活组织检查亦可起到诊断的作用)。

　　(4)如为肝门肿大的转移淋巴结压迫胆管引起黄疸，胆道置管也很有必要。尽管针对已发生转移的肿瘤尚缺少有效的治疗手段，但充分引流胆管仍可不同程度地改善患者的生存质量，延长生存时间。

　　(5)如果原发性肝癌患者原本就有较为严重的肝细胞性黄疸，以后又因肿瘤压迫或胆管癌栓引发了阻塞性黄疸，虽然其处理更为棘手，但积极的胆道引流有可能打断“梗阻性黄疸→细胞性黄疸”这一恶性途径，以达到部分甚至较大程度地改善肝脏功能、提高生存质量并为进一步治疗创造条件之目的。

　　(6)如为原发性肝癌合并胆管结石，则应视具体情况进行处理。能手术治疗则可同时切除肿瘤，取出结石，解除胆道梗阻；不宜手术治疗者仍宜积极引流胆道，解除胆道梗阻(感染)，然后针对肝脏肿瘤选择合适的治疗措施。

参考文献

　　1　Minfu Chen, Yiying Jan, Longbin Jeng. Obstructive jaundice secondary to ruptured hepatocellular carcinoma to the common bile duct. Cancer, 1994, 73(5):1335～1340

　　2 陈剑秋，朱春山，李庆瑞等.肝细胞癌癌栓引起的肝外胆道梗阻性黄疸.中华外科杂志，1996，34(1)：18

　　3　何振平，李智华，马宽生等.肝癌侵犯肝外胆管引起阻塞性黄疸.第三军医大学学报，1995，17(5)：452～454

　　4　黄长玉，黄建富，沈　娟等.肝癌引起胆管内阻塞性黄疸的外科治疗.中华外科杂志，1995，33(8)：497～499