胰腺癌切除时门静脉及肠系膜上静脉损伤的处理

　　中国普通外科杂志2000年第9卷第2期

　　栗洪升　房巨波　朱建平

　　摘　要：目的　总结胰腺癌切除　时门静脉(PV)及肠系膜上静脉(SMV)损伤的处理和预防经验。方法　对4例PV和SMV损伤患者的临床资料进行分析。结果　2例胰头癌行胰十二指肠切除时损伤PV及SMV各1例，2例胰体癌行胰体尾切除时损伤PV及脾静脉各1例，3例在手术中及时修补、治愈，1例行PV及SMV架桥治愈。结论　术中过度牵拉，操作粗暴或肿瘤侵犯血管强行分离是造成PV和SMV损伤的原因，应注意避免，损伤发生后应根据损伤情况给予及时修复，但应重在预防。

　　关键词：胰腺肿瘤/外科学　胰腺切除术/副作用　肠系膜静脉/损伤　门脉系统/损伤

　　由于解剖关系，胰腺癌手术切除涉及的血管较多。特别是胰头、胰体癌与门静脉(PV)及肠系膜上静脉(SMV)关系密切，手术切除时易造成血管损伤，而致术中大出血，如处理不当可引起严重后果，甚至危及生命。作者1994～1998年有4例胰腺癌手术发生PV及SMV损伤，经处理后均顺利恢复，报告如下。

　　1　病例报告

　　例1　女，47岁。1994年7月因胰头癌施行胰十二指肠切除术。术中见钩突部肿瘤约4cm×3cm大小。切断胰颈部见肿瘤与SMV及PV粘连紧密，分离时一分支破裂出血，助手用多把血管钳钳夹止血，然后缝扎。出血停止后发现SMV已接近完全闭塞，SMV怒张，小肠瘀血。故行SMV与腔静脉端侧吻合。术后恢复顺利，无肝性脑病发生，无　腹痛腹泻，治愈出院。随访1年　5个月，死于肝转移及腹腔动脉旁淋巴结转移。

　　例2　男，59岁。1996年4月因胰体癌行胰体尾切除术。术中见胰体部近胰颈处有一4cm×4cm大小肿瘤，与周围无浸润，切除脾脏，游离胰体尾，近SMV与脾静脉汇合处结扎脾静脉时出现出血，立即用手指压迫止血，发现脾静脉汇入PV处撕裂约1.5cm，用纱布压迫止血，迅速结扎切断脾动脉，切断胰颈部，切除肿瘤，用无损伤钳钳夹出血处，然后用无损伤缝线缝合破裂口，出血停止。术后恢复顺利治愈出院。随访1年10个月身体状况良好，但CT提示腹膜后淋巴结有转移。

　　例3　男，62岁。1998年3月因胰体癌行胰体尾切除术。术中见胰体部一约4cm×5cm大小肿瘤，与周围无明显粘连。切除脾脏游离胰体尾牵拉肿瘤准备结扎脾静脉时突然出血，手指压迫及钳夹止血均无效，用心耳钳钳夹PV及SMV，见自SMV横穿脾静脉至PV有一长约3cm的不规则裂口，给予缝合修补。修补后放开心耳钳见修补裂口处SMV至PV有长约3.5cm的明显狭窄，血液回流明显受阻，小肠瘀血，故切除狭窄处血管。取右侧大隐静脉约4cm修剪后行SMV-PV架桥吻合。术后抗凝治疗1周，恢复顺利，痊愈出院。随访1年仍健在。

　　例4　男，56岁。1998年7月因胰头癌行胰十二指肠切除术。术中见胰头部一约3cm×3cm大小的肿物，与腔静脉无粘连，探查胰颈后侧肠系膜上静脉前壁时出现出血，纱布压迫止血，游离胰头，按步骤切断胆总管、胃及空肠上端。切断胰颈部。显露PV见右侧壁一长约1.5cm的裂口，用无损伤钳钳夹，术后6d切口感染，经换药愈合出院。随访半年，有时感腹部疼痛，考虑为肠粘连所致。

　　2　讨　论

　　2.1　胰腺癌手术切除，PV及SMV损伤的原因

　　2.1.1　过度牵拉撕裂　在胰头癌行胰十二指肠切除时，切断胰腺后，向右牵拉肿瘤，可使PV右侧致胰腺钩突部细小分枝撕裂或直接将汇入PV处撕裂，往往出血较多，盲目钳夹更进一步加重损伤。胰体尾癌在结扎脾静脉时过度牵拉，可使脾静脉与PV交角汇合处损伤，撕裂口往往不规则。

　　2.1.2　肿瘤浸润PV及SMV分离时破裂　当肿瘤部分浸润PV，在钝性分离时，血管钳或手指可将血管分破。特别当肿瘤位于钩突部，PV及SMV前壁较易分离，但右侧及后侧很可能被肿瘤浸润，分离时易破裂。

　　2.1.3　操作粗暴损伤PV　PV及SMV的细小分支壁很薄，在结扎、切断时应轻柔，不然易破裂出血。如无经验，再盲目钳夹止血，可进一步加重损伤。

　　2.2　PV及SMV损伤的处理

　　文献报道^［1，2］，创伤性PV损伤的处理方法有：①缝合修补；②PV对端吻合；③门腔静脉转流；④自体静脉移植或人工血管移植等。

　　出现血管损伤后，应立即用手指压迫止血，分离损伤血管上下端用无损伤钳，钳夹后修补血管。切勿在不了解解剖及出血部位时，紧张盲目地用多把止血钳钳夹止血或盲目缝扎止血。这样很容易将血管壁破口撕大，甚至将血管壁夹坏难以修补。本组例1，3就有这种情况发生。如分离时侧枝撕裂，经5～10min的压迫后出血速度减慢，移动压迫后可见一小孔向外溢血，即可用无损伤缝线缝合1～2针即可。如PV及SMV破裂口大，肿瘤尚未切除，出血部位显露不清可用纱布压迫止血，迅速游离周围切除肿瘤，再行无损伤钳钳夹修补。如血管损伤严重，有较长缺损或肿瘤浸润血管，可切除部分PV及SMV，如缺损在2.5cm以内可行端端吻合，缺损在2.5cm以上可行自体静脉或人造血管架桥吻合。

　　2.3　PV及SMV损伤的预防

　　2.3.1　正确地判断　PV及SMV损伤往往与手术探查时的判断有关，多在手术过程中出现困难时发生。胰头钩突部肿瘤常可侵及PV的后侧壁，胰体部肿瘤可侵及脾静脉根部及PV左侧壁，如只按常规探查PV前壁，而不了解PV后壁或左侧壁情况，就可能在切除肿瘤时才发现肿瘤与PV或SMV相连，以致在分离时PV受损而导致出血，本组例1，3均属此情况。因此，在探查时必须正确地判断肿瘤是否侵及PV及SMV，如果判明肿瘤已侵及PV或SMV，又无血管手术经验则不宜行肿瘤切除。

　　2.3.2　操作轻柔、细致解剖并熟悉局部解剖　静脉血管壁较薄，用手指或用血管钳钝性分离血管时易撕裂，特别是操作粗暴，过度牵拉更易发生。本组例3，4均属这种情况。在手术操作中要特别熟悉局部解剖，在胰腺癌切除时有几处易损及PV及SMV：①在胰腺下缘SMV前壁一般并无侧枝，但有的病人有1～2支小静脉，可结扎切断。在右侧壁有一束来自胰腺钩突及结肠肝曲的较大静脉，亦可切断结扎；②PV胰内段的前壁无侧枝血管，在右后侧常有2～4支小静脉进入胰头钩突，需小心切断结扎，避免撕裂；③在离PV左侧1.5cm处起，脾静脉背侧有2～4支小静脉进入胰体，分离时易出血；④脾静脉汇入PV锐角处过度牵拉易撕裂出血。以上易发生出血的血管，虽然有的只是一些PV及SMV的侧枝，但如撕裂后处理不当，即可造成PV或SMV破裂大出血，甚至可造成严重后果。

　　作者简介：栗洪升(1966-)，男，山东单县人，山东省单县中心医院主治医师，从事普外临床研究。

　　作者单位：栗洪升(山东省单县中心医院?普外科，山东　单县　274300)

　　房巨波(山东省单县中心医院?普外科，山东　单县　274300)

　　朱建平(山东省单县中心医院?普外科，山东　单县　274300)

　　参考文献：

　　［1］黄志强.肝脏外科［M］.北京：人民卫生出版社，1981.140～141.

　　［2］Blumgnt LH. Surgery of the liver and biliary［M］. London: Churchill livingstone, 1988.1067～1068.