晚期胰腺癌综合治疗的疗效观察
肝胆胰外科杂志1999年第11卷第2期
彭俊平 胡勇 顾琼 廖洪 刘光中
摘 要 目的 探讨改善晚期胰腺癌预后的有效治疗措施。方法 43例晚期胰腺癌患者采用转流手术、动脉灌注化疗或联合术中癌内注射和围手术期免疫调节综合治疗，随访生存期与对照组病例比较。结果 43例患者术后生活质量明显提高，无治疗相关并发症。术后平均生存期11.4±7.3月，1、2、3年生存率分别为30.2%、9.3%、2.3%，生存期明显延长。结论 动脉灌注化疗联合围手术期免疫调节综合治疗，有助于改善晚期胰腺癌患者的预后，是一种安全有效的新方法。
关键词：胰腺癌 综合治疗 预后
由于胰腺癌缺乏早期诊断的有效方法，而且其解剖位置特殊和肿瘤生物学侵袭性高，易直接浸润腹后壁重要血管或发生远处转移，明确诊断时大多数已不能手术切除，预后极差［1～3］。胰腺癌对放、化疗不敏感，如何处理不能切除的晚期胰腺癌更为理想至今仍在探讨。我们采用动脉灌注化疗或联合术中癌内注射和围手术期免疫调节综合治疗，取得了很好的效果。
1 资料和方法
1.1 对象 1994年1月至1997年12月，外科手术不能切除的晚期胰腺癌43例，男33例，女10例，平均年龄56±12(26～81)岁。43例均经细胞学、活检病理确诊为腺癌。
1.2 综合治疗方法
1.2.1 转流手术及癌内注射 全部病例均经手术剖腹探查，行胆囊空肠或胆总管空肠吻合术解除黄疸，其中3例行胆肠、胃肠双重吻合术同时解除十二指肠梗阻。12例术中行癌内注射无水酒精或5-Fu治疗。
1.2.2 选择性动脉置管及灌注化疗 术中行胰腺主要供血动脉置管，距幽门7～8cm解剖胃网膜右动脉，结扎远端，于近端血管壁剪一小斜口，插入导管(10～12cm)至胃十二指肠动脉，在幽门下方结扎胃网膜右动脉起始部。合并肝转移者将导管端插至胃十二指肠动脉起始部，利用肝总动脉血流压力同时灌注胰头和肝脏。经导管缓慢注入亚甲兰，观察胰头及肿瘤染色情况调整导管端最佳位置，妥善固定导管，连接皮下植入式给药装置。动脉灌注化疗一般是术后7天左右开始采用ADF联合化疗方案。第1天：阿霉素60mg、静脉推注，第1～10天：顺铂20mg(每天)或40mg(隔天)推注，氟脲嘧啶500mg(每天)或1000mg(隔天)持续滴注6～8h。每28天为1个周期，共2～3周期。每个周期化疗前常规经给药装置造影检查，了解导管位置和灌注范围。化疗前15分钟和结束时推注胃复安20mg或恩丹西酮10mg，以减轻胃肠反应；静滴西米替丁0.6g，每天2次，以预防胃十二指肠出血。
1.2.3 免疫调节治疗 21例患者术前开始应用香菇多糖治疗，每次2mg，加入5%GS250ml静滴，每周2次，术后连续用药至12～16mg为一个疗程。
2 结果
疗效评价按照WHO统一标准，全部病例随访至今或至死亡。43例患者经动脉灌注化疗或联合癌内注射治疗，自觉症状和黄疸缓解，生活质量明显提高，无治疗相关并发症。43例平均生存期11.4±7.3(4～39)月，1、2、3年生存率分别为30.2%、9.3%、2.3%。动脉灌注化疗组与免疫调节综合治疗组生存期比较见附表。
附表 综合治疗组与灌注化疗组生存期比较
| |
例数 |
生存期
(月) |
范围
(月) |
1年
% |
2年
% |
3年
% |
| 灌注化疗组 |
22 |
7.7±3.5 |
4～19 |
13.6 |
0 |
0 |
| 综合治疗组 |
21 |
14.9±8.5 |
5～39 |
47.6 |
19.0 |
4.8 |
与灌注化疗组比：***P＜0.001 *P＜0.05
再手术4例，2例胆肠吻合术后出现十二指肠梗阻，再手术行胃空肠吻合术。1例术后6月第二次手术行癌内注射治疗联合灌注化疗，CT复查胰头肿块缩小超过50%，胰周血管推压征消失，第三次手术行胰十二指肠切除术。另1例术后8月因动脉导管脱落至腹腔再手术探查，术中见胰头肿块消失，胰腺活检未见癌细胞，病人拒绝行胰十二指肠切除术，术后25月死于肝转移、十二指肠浸润出血。
3 讨论
3.1 综合治疗的重要性 外科手术切除是治疗胰腺癌最有效的方法，但胰腺癌明确诊断时多为中晚期癌，手术切除率仅15%。长期以来，对于不能手术切除的晚期胰腺癌仍无有效的治疗方法，目前主要是解除黄疸和十二指肠梗阻，或单纯剖腹手术活检。由于大多数患者伴有黄疸、肝功能损害，全身状况差，手术后不能尽早接受针对肿瘤本身的放、化疗。许多研究表明，晚期肿瘤患者术前细胞免疫功能受抑制，手术创伤等导致术后机体免疫功能下降［4～5］。晚期胰腺癌患者手术前后细胞免疫功能的变化，为体内未切除肿瘤的浸润生长、扩散和远处转移提供了机会。因此，尽早开展针对肿瘤本身的治疗和手术前后免疫调节综合治疗，有助于改善胰腺癌患者的生活质量和提高生存期。
3.2 综合治疗注意事项 我们对不能手术切除的晚期胰腺癌患者，行转流手术和动脉灌注化疗，取得了较好的治疗效果，联合术中癌内注射和围手术期免疫调节综合治疗的患者，生存期得到了进一步提高。我们体会到，开展晚期胰腺癌围手术期综合治疗，应注意以下几个方面。
3.2.1 转流手术 通过解除胆道及十二指肠梗阻，改善病人全身状况，为其他治疗措施创造条件。胆肠吻合以胆囊空肠吻合更为简捷，术中先行胆囊穿刺针抽吸胆汁，检查胆总管胆汁排空情况。如胆总管内胆汁排出不畅，改为胆总管空肠吻合或胆总管-胆囊-空肠吻合。对有十二指肠梗阻症状的病人，应行胆肠、胃肠双重吻合术。由于不能切除的胰腺癌患者经综合治疗后生存期延长，在治疗过程中可能出现十二指肠梗阻，宜适当放宽胆肠双重吻合的手术指征。
3.2.2 尽早开展针对肿瘤本身的治疗 胰腺癌对放疗、静脉化疗不敏感，而胰腺区域性动脉灌注化疗，直接将高浓度的化疗药物灌注到负瘤区域，提高肿瘤组织中的药物浓度，克服抗多药耐药基因引起的耐药性，可改善化疗效果［3］。选择最佳动脉置管位置是动脉灌注化疗的关键，我们经术中美兰染色和术后经给药装置造影检查证实，经胃网膜右动脉置管是最简便、安全、可靠的方法。合并肝转移的病人，将导管末端置于胃十二指肠动脉起始部，利用肝总动脉的血流压力，可同时灌注到胰腺和肝脏。本组43例患者通过针对肿瘤本身的有效治疗，平均生存期达到11.4月，其中1例生存期已超过3年。我们的初步结果提示，术中癌内注射疗法联合术后动脉灌注化疗效果更优。癌内注射无水酒精或高浓度抗癌药物，可使癌细胞固化和肿瘤区域血管凝固，血流中断，瘤体液化坏死。在癌内注射杀灭部分癌细胞的情况下，术后经区域动脉灌注高浓度化疗药物，可进一步杀灭肿瘤细胞，提高治疗效果。
3.2.3 围手术期免疫调节治疗 本组手术前后应用香菇多糖治疗21例，术后平均生存期为14.9月，单纯灌注化疗22例术后平均生存期7.7个月，围手术期免疫调节治疗使患者生存期得到明显提高(P＜0.001)。香菇多糖具有免疫调节作用［4］，围手术期应用香菇多糖治疗，提高机体免疫功能，有助于减少或防止体内未切除肿瘤的扩散，为其他综合治疗提供了机会。
3.2.4 防治并发症 经胃十二指肠动脉置管灌注化疗，术中美兰染色发现胃窦及十二指肠染色，高浓度化疗药物回流至胃窦和十二指肠，可引起严重的胃肠道反应或急性胃粘膜损害出血。我们常规在胃网膜右动脉起始部结扎该动脉，灌注化疗期间常规应用西米替丁，灌注化疗药物前后静推胃复安或恩丹西酮，有效地控制了胃肠道并发症，无1例发生胃十二指肠出血。经给药装置造影检查有助于观察动脉导管端位置和胰腺灌注范围，及时发现动脉导管堵塞、脱落等并发症。
本组结果提示，转流手术+动脉灌注化疗或联合术中癌内注射和围手术期免疫调节的综合治疗，有助于改善晚期胰腺癌患者的预后，是一种安全有效的新方法。
作者单位：四川省肿瘤医院外科(成都610041)
参考文献
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5 李磊综述.创伤后免疫功能的双向性改变及其研究新进展.国外医学免疫学分册，1998，21(3)∶157
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