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《四圣心源》对仲景“苓桂”配伍的继承与发微
《四圣心源》是清代医家黄元御所著，遵岐黄、仲景、越人众家思想，其核心理论是中气（脾胃）斡旋，四维（肝、心、肺、肾）升降的气机圆运动。
苓桂配伍悉由
茯苓，甘、淡、平，有淡渗利湿、健脾养心之功。桂枝，辛、甘、温，主解表散寒、温阳通脉、助阳化气、平冲降逆、温肺化饮之功。苓桂配伍最早见于张仲景《伤寒论》与《金匮要略》，其用法主要有三：(1)用于水气病，主温阳化气、健脾利水，如苓桂术甘汤、肾气丸、五苓散等。(2)用于冲气上逆，主平冲降逆、宁心定悸，如苓桂枣甘汤。(3)用于妇科病癥瘕腹痛，主辛温通脉、健脾养心，如桂枝茯苓丸等。
黄元御对苓桂配伍理解与应用发微，主要在于中气与四维升降的创新认识。《四圣心源》认为：“百病之生，悉由土湿”[1]，湿阻脾胃则中气失权，四维失机，又因“己土湿陷，抑遏乙木发达之气”[1]，最终影响肝失疏泄，造成“土湿木郁”的病机结局。《长沙药解》说：“土湿不运，升降倒行，水木下陷而寒生，火金上逆而热作，百病之来”[2]。“土湿木郁”从肝脾失调，继续发展将造成：肾阳不随肝木上行交济心火；金气失敛，相火不随胆木下潜而温肾水，导致水火分离、下寒上热、阴阳格拒的局面。病机继而发展，最终会形成孤阳无依、阴寒内盛，阳气消亡，“火灭而土败”[1]的结局。黄元御认为桂枝“最调木气”[2]，能升阳疏肝，降浊平冲；茯苓能“利水燥土”[2]，泻湿浊而升脾阳，安中焦而定惊悸，故苓桂配伍在燥土疏木的应用上频率最高。
苓桂配伍发微
1. 升阳达郁、益气养血
脾胃为气血生化之源，后天之本；肝为血海，体阴用阳，如《素问·玉机真言论》说：“脾脉者，土也，孤脏以灌四旁者也”[3]。肝受中焦血汁，肝体得养则肝气能发。《四圣心源》说：“血本于脾，盖脾土左旋，生发之令畅”[1]。若脾虚受湿，则脾阳不运，气血不化，肝无所滋，阳无所发，故而土湿木郁，则气血亏虚，五脏失养，可见头晕、虚劳等病。
《四圣心源》说：“血藏于肝而实生于脾，肝血温升而化阳神，即脾土之左旋而变化者也”[1]。针对“土湿木郁”，治法宜健脾疏肝。制方如桂枝苓胶汤、桂枝乌苓汤、桂枝丹皮首乌汤、姜桂参苓首乌汤、桂枝人参黄芪汤等。方中桂枝、茯苓为伍：桂枝能温升达郁，疏肝和营；茯苓能渗湿健脾、甘淡升阳；一旋中焦脾气，一旋四维肝气，气机得以左升，阳气生发。血虚者或配首乌、阿胶、芍药等养血荣肝；气虚者或配伍黄芪、人参、生姜、大枣、龙眼肉、炙甘草等益气升阳、健脾生血。脾阳虚者可配干姜，中焦气滞者可配砂仁，血郁不行者可加牡丹皮等。因脾气健运则气血生化，肝体荣养则阳气升发，故气机左旋气血始升。
2. 升阳达郁、温阳补火
《四圣心源》说：“脾陷而肝木不生，温气颓败……土湿之由，原于水寒”[1]，又说：“肾病者水郁”[1]。因肾气不温，致使脾寒湿郁，肝气不发；又由土湿木郁，水火分离，阴寒内盛，肾无阳资，而致肾水沉寒，二者互为因果交损，形成“水寒土湿木郁”的交错病机。于此可见于虚实寒证。
《四圣心源》说：“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也，是以脾为生血之本”[1]。针对“水寒土湿木郁”病机，故施温肾健脾疏肝为法。制方如天魂汤、乌肝汤、桂枝姜附阿胶汤、乌苓丸等。方以茯苓、桂枝与干姜、附子为伍：茯苓、桂枝疏肝健脾、升阳达郁，附子、干姜温脾暖肾、宣阳达郁。茯苓、桂枝借干姜、附子下焦温热宣通之力而生发肝脾之阳，肾阳借上升的肝气能通达心阳、温煦心火，益火之源而消阴翳。气虚者可配以人参、甘草等健脾益气升阳；血虚者配当归、首乌、阿胶等养血活血荣肝，实寒者配蜀椒等辛温散寒止痛。诸药合奏温肾健脾、疏肝达郁之功。
3. 升阳降浊、利水通便
黄元御认为，因“土湿木郁”或“土湿木郁+水寒”病机已形成，脾阳不升或合并肾阳虚衰，肝失疏泄，气机郁滞，导致中气不旋，浊阴不降，水停气滞。如《四圣心源》说：“水病之作，虽在肺肾两脏，而土湿木郁，乃其根本也”[1]，又说“其本之在肾者”[1]。又如：“糟粕之不出，全因脾陷而肝郁”[1]，又说“乙木遏陷，疏泄不行，阳败土湿，不能制伏水邪，故病肿胀”[1]。可见于癃闭、水肿、阳虚便秘等诸症。
制方如苓桂浮萍汤、苓桂半夏汤、桂枝姜砂汤、肾气丸、五苓散、肉苁蓉汤等。方中桂枝、茯苓为伍，桂枝疏肝达郁，且能“降浊阴”[2]，助阳化气；茯苓淡渗利湿，能“泻饮消痰”[2]，二者升清阳而浊阴自降，通阳化浊、化气利水。上焦水气郁者可配杏仁、浮萍等宣肺利气、降气行水；中焦郁者可配半夏、陈皮等和胃降浊、理气除滞；下焦浊阴不出者配泽泻、猪苓等利水泻浊，或配肉苁蓉等润肠通便；合并脾肾阳虚者配附子、干姜温脾暖肾，温阳达郁。诸药合奏升阳降浊之功。
4. 疏肝达郁、升阳止泻、止漏止遗
黄元御认为，因“土湿木郁”或并“水寒”病机形成，肝气郁滞，导致“木气下陷”，如《四圣心源》说：“木陷于水”[1]、“肝木陷于大肠”[1]等。阳气不展而强施疏泄，则可能扰动下焦气血津液运行，阴窍开合失机，导致泄泻、崩漏、遗精、尿血等症。如《四圣心源》说：“木陷则血不温升而下脱”[1]，又“水寒不能生木，木气下郁，则生疏泄”[1]。
制方如玉池汤、宁波汤、桂附苓乌汤、茯苓石脂汤、桂枝地黄阿胶汤等。方中以茯苓、桂枝为伍，桂枝疏肝解郁，升达陷于下焦的肝气，疏理阳气运行。茯苓淡渗健脾而升清气，气机左旋使四维肝气升提。血溢者加赤石脂、阿胶、血余炭等养血止血；精遗者加龙骨、牡蛎等涩精止遗。合并肾阳虚衰者加附子、干姜等温阳补火；肝郁化热伤阴者加地黄、首乌等补血养阴，或配芍药、栀子等清心泄肝；湿热下注者或加泽泻等利水泻浊。诸药合奏升阳达郁、止遗止漏之功。
5. 升阳散火、退热除蒸
黄元御认为，骨蒸劳热以水寒土湿木郁为病机根本，寒为本、热为标，由肝胆失调引起。肝郁下陷，郁则疏泄不通，下焦化热；胆木上逆，相火升逆，则上焦化热。如《四圣心源》说：“骨蒸者，肝木之不达也……水寒土湿，肝木不升，温气下郁，陷于肾水，则骨蒸夜热”[1]，又说：“肝木郁陷而生下热，则胆木冲逆而生上热”[1]。黄元御认为，骨蒸劳热一症以水寒土湿为本，相火为标，凡清热之力过余必损脾肾阳气，又当重视阳气盛衰，终病而止切记温阳以善后。
制方苓桂柴胡汤（茯苓、甘草、牡丹皮、桂枝、芍药、柴胡、半夏），方以桂枝、茯苓、柴胡为伍，桂枝辛散能疏肝达郁、升散达表，配柴胡能清热透邪，退太阳少阳之热，是火郁发之；茯苓甘淡，健脾利湿能旋脾阳左转，升提下陷之肝木。配芍药、牡丹皮能助柴胡、桂枝疏泄肝胆、退热除蒸以清相火，调四维肝胆升降；配半夏、甘草合茯苓能升降脾胃、升阳降浊，调中气升降。热不退者加生地黄、黄芩清热凉血；热即退者加干姜、附子以温水土。诸药合奏升阳散火、退热除蒸之功。
6. 疏肝达郁、平冲定悸
张仲景提出：“若脐上筑者，肾气动也”[4]，说明水气引起冲气上逆而发惊悸奔豚等症。黄元御认为，因“土湿木郁”或并“水寒”病机形成，由于中气不转、四维失机，水火失交，浊阴水气上乘，导致相火失敛，而心气心神随之失调为病机关键。如《四圣心源》言：“惊悸之证，土湿胃逆，相火不藏”[1]，又说：“水寒木枯，郁而生风，摇撼不已，则心下悸动”[1]。
制方如金鼎汤、茯苓桂枝甘草大枣汤等。方以茯苓、桂枝为伍，茯苓淡渗健脾、安神定悸，守中焦而制水气冲逆；桂枝疏肝达郁、温通心阳、平冲降逆。配龙骨、牡蛎平肝潜阳、镇心安神；配半夏和胃降逆、燥湿化痰，助茯苓脾胃升降，斡旋中焦；配芍药以清相火上逆，合桂枝以疏肝清热，维系肝胆升降；配甘草健脾益气，调和诸药。脾肾阳虚者可配附子、干姜等温阳补火。诸药共奏平冲定悸、疏肝达郁之功。
7. 温经散寒、活血通脉
《素问·调经论》提出：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”[3]，认为血脉运行需要阳气温煦推动。黄元御认为：“土湿则脾胃不运，阴阳莫交……阴下郁而寒生于血，血寒故凝涩而瘀结也”[1]，提出气血寒凝瘀滞，在于土湿木郁，水火失交为关键，寒湿凝瘀血脉而成，常见于妇科痛经、癥瘕、腹痛等症。
制方如温经汤、桂枝茯苓汤、苓桂丹参汤、柴胡桂枝鳖甲汤等。方中以桂枝、茯苓为伍，桂枝辛温，能温阳通脉、活血止痛，除寒凝血瘀；茯苓甘淡，能健脾渗湿除血中寒湿阻滞，因血瘀扰心又能宁心安神。血瘀者配鳖甲、牡丹皮、丹参、桃仁、川芎等活血化瘀、去瘀生新；寒凝气滞者可配吴茱萸、砂仁、干姜、蜀椒等温阳散寒、辛温散结；脾肾阳虚者可加附子温补脾肾。诸药共奏温经散寒、活血通脉之功。
8. 宣阳达邪、散寒解表
《四圣心源》提出：“牝疟，以其阴盛阳虚，卫郁不能透发……疟在少阳”[1]。
制方柴胡桂枝干姜汤（柴胡、甘草、人参、茯苓、桂枝、干姜），方中桂枝辛温散寒、宣阳解表，达太阳之邪；柴胡辛凉升散，解少阳之邪；茯苓、人参、甘草健脾益气、升阳托毒、扶正祛邪；干姜温中散寒助阳气宣发达表。诸药合奏宣阳达邪之功。
小结
《四圣心源》理论核心是中气与四维升降，其对发病认识以“湿邪”为病机中心，继而提出“水寒土湿木郁”的病机观点。而书中大量方剂频繁使用茯苓、桂枝，及“苓桂”配伍，是燥土利水、疏木达郁的正治之法，为提旋中气，左转阳气开辟捷径。本文将“苓桂”配伍方剂疏理归纳，以法统方，将黄元御思想更加具体呈现，为临床配方提供一定参考。《四圣心源》的“一气周流”学说，理论精湛，为临床辨治内伤杂症，扩展了较新的思维模式，值得推广。
参考文献
[1] 清·黄元御.四圣心源·四圣悬枢.太原:山西科学技术出版社,2011:16-146
[2]清·黄元御.素灵微蕴·长沙药解·玉楸药解.太原:山西科学技术出版社,2012:123,154,156
[3] 唐·王冰.黄帝内经素问.北京:中医古籍出版社,2015:103,296
[4]刘渡舟.伤寒论讲稿.北京:人民卫生出版社,2008:378
来源：中华中医药杂志 作者：陈旭
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