|
有关“证”概念争议的问题探讨 自1955年任应秋先生 [1] 将辨证论治作为现代中 医学固定术语提出并加以论证至今， 有关 “证” “证 候” 概念的争议几乎从未停息， 近年来争议更为激 烈。 回顾有关学术争鸣的基本概况， 分析争鸣的原 因， 进一步明确 “证” 概念的内涵与外延， 可谓中医 学术发展的重大问题。 证概念的内涵 内涵是指对事物对象本质属性或者特有属性的 反映， 通常采用定义的方法加以揭示。 关于证概念的 内涵， 当代学者从文字学、 文献学、 学术史等多角度 进行了探讨， 提出了各自不同的看法， 有关 “证” “证 候” 的定义多达30余种， 归纳起来可分为以下5个 方面。 1． 证与证候为疾病阶段本质说 证， 即证候， 是对疾病过程中一定阶段的病位、 病因、 病性、 病势 及机体抗病能力的强弱等本质的概括。 这是目前被 普遍认可的对证概念的理解和认识， 被1～9版高等 中医药院校教材和许多专著所采用。 如孙广仁 [2] 主 编的《中医基础理论》教材即说： “证， 即证候…… 证候是病机的外在反映， 病机是证候的内在本质” 。 王天芳 [3] 主编的《中医辨证论治学》说： “证， 又称 证候……是对疾病发展过程中某一阶段的病因、 病 位、 病性及病势等所做的概括， 表现为一组具有内 在联系的症状和体征” 。 韦黎 [4] 认为证候是通过望、 闻、 问、 切四诊所获知的疾病过程中表现在整体层次 上的机体反应状态及其运动、 变化， 简称证或者候。 徐云生 [5] 认为证是指证候， 是人体在疾病状态下某 一时刻发出的信息总和。 郭蕾等 [6] 采用系统科学 “状 态” 的概念对中医学证候概念的内涵进行诠释， 提 出证候是人体生理病理反应状态。 近年来受到广泛 关注的证候要素的研究， 基本上也持此观点。 2． 证为临床证据说 秦伯未 [7] 明确将 “证” 解释 为 “证据、 现象” ， 他指出辨证论治的意义： 辨是分 辨、 鉴别， 证是证据、 现象， 论是讨论、 考虑， 治是治 法， 就是治疗的方针。 方药中等 [8] 也认为中医学所谓 的 “证” ， 就是判断疾病性质的各种证据。 凡是与疾 病有关的各种因素， 例如患者年龄、 性别、 平素健康 状况、 直接病因、 发病季节、 气候、 时间、 地域、 临床 表现、 病程、 治疗情况等， 均属于中医学中 “证” 的范 围。 综合分析上述有关的各种证据， 对不同患者的 疾病， 作出不同的相应判断， 这就是 “辨证’ 。 他把天 时、 地理、 体质等诸因素及疾病临床表现统统归入 证内， 融天、 地、 人、 病于一炉， 使 “证” 成为一个复 杂的庞然大物。  3． 证与候同为外征说 此说认为证与候为同义 词， 均指疾病的外在表现。 如符友丰 [9] 较早指出张仲 景所说的脉证， 脉是脉象， 证指证候。 患者诉述的症 状， 中医称为 “证” ； 医生诊查所见的体征， 中医古称 “候” ， 证候则是症状、 体征的同义语。 张效霞 [10] 通 过对文字、 经典著作的分析考证， 指出 “证” 是指包 括症状、 体征在内的各种临床表现， “候” 是指征候 而言， 乃是疾病表现于外的临床征象。 “证” 与 “候” 皆是指临床现象而言， 故晋代医家将 “证候” 并称作 为一个专有名词来使用。 朱敬等 [11] 认为， “证” 应该 恢复其古医籍中 “症状、 征象” 之本义， 中医历来是 辨 “证 （症状、 体征） ” 求因、 辨 “证” 求病， 在这一点 上， 中医的科学性与现代医学并无二致， 而辨 “证” 求证则是恒古未有， 于理不通。 现在中医对 “证” 和 “辨证论治” 的定义是近代学者人为造成的一个概 念， 其来源依据和科学性值得我们重新商榷。 4． 证与证候本质、 外候不同说 大约从20世纪 90年代始， 随着人们对辨证论治认识的深化， 有学 者提出证、 证候概念的区别问题。 赵国平 [12] 较早讨 论了证与证候的异同问题， 认为证是证候的病机概 括， 证候是证的外在表现， 两者是现象和本质的关 系。 李庆生等 [13] 认为证是疾病演变过程不同阶段的本质反映， 是由疾病在此时此阶段的病机决定的， 由具体的病因、 病位、 病性所构成， 反映着一定的病 势。 证是通过证候表现出来的。 证候是由有一定规律 的、 相关的症状组合而成的。 辨证， 就是通过辨别证 候， 揭示其反映和代表着的证， 以把握疾病在一定 阶段和条件下的本质变化。 《中医药常用名词术语辞 典》 [14] 和《中医药学名词》 [15] 明确将证与证候作为两 个概念， 证指对疾病过程中一定阶段的病位、 病因、 病性以及病势（机体抗病能力的强弱）等所作的病 理概括。 是对致病因素与机体反应性两方面情况的 综合， 是对疾病阶段性本质所作的结论。 证候指证 的外候， 是临床所表现的具有内在联系的症状、 体 征。 由此， 证候也可理解为某证的临床表现或诊断 标准。 衷敬柏等 [16] 提出证是生理学及病理学概念， 不是诊断学术语。 证既有健康之证， 也有疾病之证。 疾病之证是中医病机学所揭示的藏于内的特定病理 变化， 包括了病因、 病位、 病性、 病势等内容， 是决 定临床表现的内在依据。 换言之， 证即病机， 是临床 辨证的对象。 证候以一定阶段病机为基础、 由一组 可被观察到的外在表现所构成， 是机体内因和环境 外因综合作用下的机体整体反应状态， 具有与时空 相关联的特征。 病机与证候呈现对应、 非对应、 反对 应等复杂的非线性关系。 陈士奎 [17] 认为证是对机体 在疾病发生发展过程中某一阶段的病因、 病机、 病 性、 病位、 病势的理论概括， 是对患病机体整体（生 理、 病理）状态的中医辨证诊断。 即证是反映证候 本质属性和病因病机的中医学概念。 证候是机体在 疾病发生发展过程中某一阶段出现的互相关联的 症状、 体征、 舌象、 脉象组合的理论概括。 即 “证” 的临床表现情状， 包括症状、 体征、 舌象、 脉象等的 特征， 称之为 “证候” 。 一个是现象 （证候） ， 一个是 本质 （证） 。 5． 证与候意义不同说 与上述认识有所不同， 王永炎 [18] 提出证候是一个非线性的复杂系统， 证是 指对疾病所处的一定阶段的病机概括， 或非疾病机 体的一定阶段亚健康状态的概括； 候是指这种病机 或状态的可被观察到的外在表现。 即强调了 “候” 的外显性征象特征， 与症状和体征同义； “证” 则强 调其内隐性特点， 是产生 “候” 的内在原因。 刘保延 等 [19] 提出 “证候” 是中医从治疗角度对人体运动状 态和方式的概括和描述， 属于认识论的范畴。 其中 “证” 是中医对客体运动在空间上所呈现的形状 和态势， 即客体临床表现—— “症” 的概括和描述； “候” 是中医对客体运动状态在时间上所呈现的过 程和规律的概括和描述。 “证候” 则是证和候的总 括。 它概括描述了客体运动在一定时空中的状况， 具 有 “动态时空” 的特征。 由于证与证候本质、 外候不同说， 避免了把证与 证候等同起来所造成的证与证候既是现象的， 又是 本质的， 同一术语具有两种截然不同、 彼此矛盾属性 的弊端， 使辨证论治的理论得以完善， 故近年来， 大 多数学者倾向于赞同证与证候本质、 外候不同说。 如王键 [20] 主编的第10版 《中医基础理论》教材认为： 证是病机的概括， 病机是证的内在本质。 证具有个 体差异性、 时相性、 空间性和动态性特征。 证候， 即 证的外候。 李灿东 [21] 主编的第10版 《中医诊断学》认 为， 当代中医学约定 “证” 是对疾病过程中所处一定 （当前）阶段的病位、 病性等所做的病理性概括， 是 指机体对致病因素做出的反应状态， 是对疾病当前 本质所做的结论。 “证” 实际包括证名、 证型、 证候、 证素等概念。 但在中医诊断思维的应用中， 将辨证与 辨机相并列， 则有悖逻辑。 由于辨证论治被视为中医独具特色的诊疗模 式， 为使这一模式不被否定， 只好人为地对 “证” 加以 规定。 如蔡晴丽等 [22] 提出有关证的相关概念可以约 定为： 病变过程中所表现出的各种具有内在联系的症 状、 体征及有关病理信息， 应称为证候， 可与相应的 证联系起来， 具有复合性、 主次性、 相关性。 证是对 病变当前阶段机体整体反应状态的病位、 病性等病 理本质所作的概括， 具阶段性、 概括性及诊断意义。 成肇智 [23] 研究认为， 纵观历代中医文献， “证” 的本义 和首要内涵是用作诊断凭据的症状、 体征等临床信 息。 由于中医大力提倡 “辨证论治” ， 竭力拉大 “证” 和 “症” 两个同源同义字字义的距离， 把 “证” 的诠释 从疾病的现象——症状、 体征等有意识地导向疾病 的本质——病机， 由此引起了证概念的歧义。 他认为 所谓证候， 简称 “证” ， 泛指医生收集到的可用作中 医诊断凭证的有关患者的信息。 梁茂新 [24] 明确指出， 现实的证与病机是表义相同的重合术语， 若对其继 续双重承认， 中医理论和诊疗体系将无法摆脱术语 的混乱； 若必须对二者进行取舍， 割舍 “证” 则辨证 论治的提法必然消亡； 割舍病机， 病机理论悠久而实 用， 针对病机提出的 “审机论治” 必毁于一旦。 由此看 来， 如何准确地表述中医临床诊疗特色， 并建构逻辑 自洽的诊疗理论体系， 还尚需中医学界深入研究。 证的形成因素 若暂且将证规定为对疾病过程中一定阶段的病 位、 病因、 病性、 病势及机体抗病能力的强弱等本质 的概括， 证候是证的外在表现。 那么， 证的形成因素 又有哪些？ 当代学者认识也并不一致。 1． 人体内外诸因素综合论 此说将证视为疾 病、 人体及其所处时空环境的整体反应。 如韦黎 [4] 认 为证候在时间和空间两方面反映了疾病过程， 包括 了疾病表现上的连续性、 因果性、 相互依存性关系。 其“整体层次” 包括人身整体与 “天人相应”两方 面， 是疾病在生物、 心理、 社会（自然） 因素作用下的 总结果， 是自然流露的疾病外在表现的总和。 李庆生 等 [13] 认为证是各种相关因素（如治疗、 邪正消长、 患 者体质、 外界环境等） 对病的根本（基本）矛盾的影 响在一定的时间、 阶段、 条件下的汇集点， 是该病在 此时此阶段的主要矛盾， 是疾病在不同阶段的表现 形式。 黎敬波 [25] 认为证候具有病因病理、 病势、 疾病 发展趋向、 体质、 精神情志、 环境及饮食劳逸等多重 含义。 匡调元 [26] 认为 “证” 是机体在致病原因和条件 的作用下， 整体体质反应特征和整体与周围环境包 括自然界与社会之间、 脏腑经络与脏腑经络之间， 细 胞与细胞之间， 细胞与体液之间相互关系紊乱的综 合表现； “证” 是生命物质在疾病过程中具有时相性 的本质性的反映， 是一种以临床机能变化为主的整 体定型反应形式。 衷敬柏等 [16] 认为证候是机体在一 定阶段内对多种内外因素共同作用下的综合反应， 证候组成部分与证也可以无关， 而与特定的时、 空、 人相关联， 即中医学的 “因时、 因地、 因人” 三因的依 据。 宋剑南 [27] 认为， 证候是通过四诊手段获取的机 体在某一时空条件下对各种内外因素（包括机体生 理功能及生物、 化学、 环境、 精神、 气候等各种致病 因子） 的整体性反应而呈现的生理、 病理信息的综合 判断结果的表述。 上述表述均认为证是处于一定环境下的人体对 疾病的整体反应， 证的形成因素包括了疾病及其发 展阶段、 患者的体质、 心理状态、 患者所处的自然与 社会环境等。 2． 疾病本质因素论 杨维益等 [28] 提出构成证 的主要要素包括病因、 病性、 病位、 病机、 生命物质 （病理产物）和症状6类。 它们可以单独或数者组合 构成中医的证。 而体质、 气候、 地理环境、 时间、 年 龄、 性别等因素与疾病发展有固定的规律不同， 它们 的变化加上它们之间的组合千变万异， 规律性不易 寻觅。 严格来说， 它们是辨证论治时的重要参考资 料， 不是疾病在发生发展过程中必然出现的因素， 证 的内涵如将它们包括在内是欠妥的。 田代华 [29] 对形 成证候的各种要素分析后认为， 体质、 病因、 病位是 形成证候的三大要素。 黄延芹等 [30] 也认为把影响疾 病和证形成的各种因素， 当作证所包含的内容， 无意 之间扩大了证的内涵， 失之过于宽泛。 虽然对体质是证的构成要素还是影响因素， 不 同学者的见解并不一致， 但此说总体上力图将构成 证的主要要素与影响因素加以区别， 以使证的构成 要素的论述与证的定义更加吻合。 关于证形成因素的上述两种不同认识， 进而会 影响到对辨证论治方法的表述与实施等。 如果说证 是疾病、 人体及其所处时空环境的整体反应， 如感 冒患者， 由于其体质及其所处地域环境、 发病季节不 同， 而表现出某一种证， 那么相关因素就已经体现 于辨证之中， 临床只要做到准确辨证， 着眼于证治疗 就可以了 ， 所谓 “三因制宜” 也就是针对疾病而不是 证， 同时对辨体论治说形成了挑战。 倘若证仅仅是疾 病本质因素的反映， 体质、 时空环境诸因素被排除于 所辨之证以外， 那么 “三因制宜” 就是针对证的一种 处理措施， 由此又推演出一些学者所提出的 “同证异 治” 的问题 [31] 。 对此问题， 将专文讨论， 此不赘述。 证概念的外延 外延是指具有某种本质属性或者特有属性的事 物的对象范围， 通常采用划分的方法加以揭示。 由于 划分前提的不同， 也可以有不同的分类方法。 客观事物的形成， 一般都循着有秩序分层次的 自然结构法则， 中医学对病机的概括也有其自身的 层次性， 往往是从外延较广 、 内涵不具体逐渐向外延 较小、 内涵具体不断演进。 八纲辨证中表、 里、 寒、 热、 虚、 实、 阴、 阳， 是第一层次的病机概括， 也称为 核心证， 它们只是辨证过程的中间产品， 而不是一个 最终的诊断。 气虚、 血虚、 阴虚、 阳虚、 气滞、 气逆、 血瘀、 湿热、 痰浊等则属于第二层次的病机概括， 也 可以称之为基础证， 其内涵较第一层次具体， 外延也 有所减小， 辨证意义相对比较明确， 基本上能据此 提出一个较为具体的治法。 临床上气虚又可分为心 气虚、 肺气虚、 脾气虚、 肾气虚、 胃气虚等， 此则为 第三层次的病机概括， 它较第二层次的病机进一步 细化， 其外延最小， 内涵最为明确， 比较全面地概括 和反映了阶段性病理本质的各个方面， 能够借此提 出具体的治疗方案， 遣方用药。 就此而言， 证大致可 划分为核心 （抽象）证、 基础证、 具体证。 尹必武等 [32] 即将证候划分为3个层次， 分别称之为纲领证候（又 称 “核心证” ） 、 基本证候、 施治证候（又称之为 “具 体证” ） 。 其中 “纲领证” 是病证性质和类别的划分， “基本证” 是对病证病理改变基本状态的认识， “施 治证” 则是证候具体定位性病理改变本质状态的全 面概括。 桑荣霞等 [33] 则认为 “证” 的含义有两个方 面： 辨证论治时所得之 “证” ， 是对患者当时的病位、 病性或病理的综合判断， 即病的目前正邪斗争反应状态， 也就是医生要治的对象。 作为纲领的 “证” ， 是中医的最基本的病性或病理概念。 另外， 刘保延等 [19] 从人体健康状况的角度将证 候分为健康人证候、 亚健康证候和疾病证候3种。 同 时认为如果将约束条件从某一患者、 某群患者到人 群的转变， 由于对客体抽象概括程度上的差异， 则证 候可依次划分为具体证候、 类证候与理论证候。 综上所述， 由于对辨证论治的核心概念证的认 识不统一， 势必造成对辨证论治理解与临床应用的 混乱。 如秦伯未 [37] 认为 “辨证论治是中医普遍应用 的一个诊疗规律” 。 危北海 [34] 称“辨证论治是中医 理论的精华” 。 王天芳 [3] 认为辨证论治是中医认识和 治疗疾病的基本原则和方法。 赵洪钧等 [35] 认为辨证 论治本身不是理论， 它只是对理论的运用。 辨证论治 是按照中医理论， 靠望闻问切所得的信息， 做出诊断 并定出治则、 方药的思维过程。 第10版 《中医基础理 论》 《中医诊断学》教材称其为思维和实践过程。 这 里诊疗规律、 原则和方法、 理论精华、 思维和实践过 程等辨证论治的属概念之间无疑会产生矛盾。 究其 实质， 辨证论治是中医临床的一种诊疗方法或诊治 疾病的思维方法， 与西医相比较而言， 是中医学的诊 疗特色。 来源：中华中医药杂志 作者：邢玉瑞 |
